徐路，李剛，干益敏，張娟，李雪靜

作者單位：徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇 淮安223302

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為臨床上常見的以氣流阻塞為表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，該病主要與氣道及肺部對有毒顆粒或氣體慢性炎性反應增強有關。慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）為COPD 病人在短時間內出現(xiàn)超日常狀況的持續(xù)惡化，使病人在短期內咳嗽、喘息等癥狀明顯增強，同時可能伴有發(fā)熱等癥狀加重的表現(xiàn)。膈肌為體內最重要的呼吸肌之一，人體3/4的通氣功能由膈肌負責，COPD病人因長期過度通氣而致膈肌出現(xiàn)變平、變薄等改變，使其活動幅度下降而引起缺氧，長期缺氧又可引起膈肌萎縮加重而形成惡性循環(huán)，因此對膈肌功能進行康復具有重要的意義。體外膈肌起搏為臨床上常用的半強制性膈肌功能訓練，因其操作簡便、安全無創(chuàng)等優(yōu)勢而被廣泛用于AECOPD病人的康復治療。吸氣肌訓練被證實可提高COPD 病人吸氣肌力，緩解吸氣肌疲勞，改善AECOPD病人呼吸功能，但關于體外膈肌起搏聯(lián)合吸氣肌訓練對AECOPD病人療效方面的研究較少，因此本研究旨在通過分析聯(lián)合治療對AECOPD病人動脈血氣指標、呼吸力學參數(shù)及氧化應激反應的影響，以期為該療法的臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月至2018年8月在徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院）收治的病人中隨機選擇滿足研究條件的AECOPD住院病人132 例進行研究，以隨機數(shù)字表法將病人分為3 組，每組各44 例。納入標準：（1）符合《2017 ERS/ATS 慢性阻塞性肺疾病急性加重管理指南》中AECOPD 的相關診斷；（2）肺功能GOLD 分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）神志清醒，可配合進行相關治療；（4）已獲病人知情同意。排除標準：（1）合并其他肺部疾病者；（2）中毒、呼吸衰竭、危重哮喘的病人；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）安裝心臟起搏器的病人；（5）心臟病或其他可能影響呼吸代謝的疾病病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

A組病人入院后接受常規(guī)抗感染、止咳、祛痰、吸氧、糾正水電解質及酸堿平衡等治療。待病人病情穩(wěn)定且能耐受康復治療后進行康復訓練，B組在常規(guī)治療基礎上行吸氣肌訓練，先采用Drager Evita-Ⅱ型呼吸機對病人的最大吸氣壓力（Maximal inspiratory pressure，MIP）進行檢測，根據(jù)MIP對呼吸觸發(fā)靈敏度進行調節(jié)。每日早晚各進行1次吸氣肌訓練，由10%MIP 開始分5 組遞增至50%MIP，每組10次呼吸，中間休息1 min 進行下組訓練，全程共約30 min。病人出現(xiàn)不適時可在充分休息后繼續(xù)完成訓練。C 組在常規(guī)治療及吸氣肌訓練的基礎上加以體外膈肌起搏，采用廣州雪利昂生物科技有限公司生產的體外膈肌起搏器，病人取斜臥或坐位，在雙側胸鎖乳突肌外緣下1/3 處貼體外膈肌起搏器電極（負極），在雙側胸大肌上部皮膚處貼參考電極（正極），在4個電極處涂勻導電糊。調節(jié)參數(shù)使刺激強度逐漸升高，在病人可耐受的前提下盡可能增加強度，起搏次數(shù)15 次/分鐘，脈沖頻率40 Hz，脈寬0.3 cm，脈沖幅度80 V，體外膈肌起搏治療30 分鐘/次，2 次/日。B組與C組病人康復療程均為20 d。

1.3 評價指標

對比3組病人臨床療效、動脈血氣指標、呼吸力學參數(shù)及氧化應激反應指標。（1）臨床療效：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中COPD病人呼吸困難嚴重程度評估標準進行療效評價：顯效：呼吸困難嚴重程度下降2個級別或以上；有效：呼吸困難嚴重程度下降1個級別；無效：呼吸困難嚴重程度無變化甚至加重；（2）動脈血氣指標：治療前及療程結束后抽取病人橈動脈血5 mL，在1 h內對動脈血二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO）及動脈血氧分壓（Partial pressure of oxygen，PaO）進行檢測；（3）呼吸力學參數(shù)：治療前及療程結束后采用北京怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技有限公司生產的瑞邁特BMC-730-25HT型醫(yī)用呼吸機對病人呼吸壓力、氣道阻力及氣道峰壓進行檢測；（4）氧化應激反應指標：治療前及療程結束后分別抽取病人空腹外周靜脈血3 mL采用化學比色法對超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、血清丙二醛（Malonaldehyde，MDA）、谷胱甘肽（Glutathione，GSH）水平進行檢測，試劑盒均由上海拜力生物科技有限公司生產。

2 結果

2.1 三組病人一般資料比較

三組病人一般資料比較，其性別、年齡、病程、GOLD 分級指標比較差異無統(tǒng)計學意義（均

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＞0.05），說明三組病人基線資料均衡性較好，可比性較高，見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病急性加重病人132例一般資料比較

2.2 三組病人臨床療效比較

C 組病人總有效率為95.45%，高于A 組與B 組的61.36%及81.82%，且B組總有效率高于A組（

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＜0.05），見表2。

2.3 三組病人動脈血氣指標比較

治療前三組病人PaCO及PaO均差異無統(tǒng)計學意義（

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＞0.05），治療后PaCO水平呈A 組＞B 組＞C 組趨勢，PaO水平呈A組＜B組＜C組趨勢（

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＜0.05），見表3。

2.4 三組病人呼吸力學參數(shù)比較

治療前三組病人氣道峰壓、呼吸壓力及氣道阻力均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），治療后三組氣道峰壓、呼吸壓力及氣道阻力均呈A組＞B組＞C組趨勢（

P

＜0.05），見表4。

2.5 三組病人氧化應激反應指標比較

治療前三組MDA、SOD及GSH差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），治療后MDA 水平呈A 組＞B 組＞C 組趨勢，SOD 及GSH水平呈A組＜B組＜C組趨勢（

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＜0.05）。見表5。

3 討論

COPD 為臨床上常見病，藥物治療雖可延緩該病的進程，但對于病人呼吸力學參數(shù)等呼吸功能指標的改善效果有限，病人生活質量仍受嚴重的影響。AECOPD病人多需入住ICU并以機械通氣暫替自主呼吸，但機械通氣可嚴重影響膈肌功能，隨著機械通氣時間的延長可加重對膈肌功能的影響。平靜呼吸狀態(tài)下膈肌貢獻了60%～80%吸氣所需力，AECOPD病人過度通氣致膈肌出現(xiàn)變平、變薄等改變，使其活動幅度下降。研究顯示吸氣肌訓練及體外膈肌起搏均可增加膈肌與其他呼吸相關肌肉的肌力及耐力，但關于兩者聯(lián)合使用的研究較少，對于聯(lián)合治療能否達到協(xié)同作用目前尚無定論，因此本研究旨在通過分析體外膈肌起搏對聯(lián)合吸氣肌訓練對AECOPD 病人動脈血氣指標、呼吸力學參數(shù)及氧化應激反應的影響，以期為AECOPD 病人的治療提供新的思路。

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重病人132例臨床療效比較/例（%）

表3 慢性阻塞性肺疾病急性加重病人132例動脈血氣指標比較/±s

表4 慢性阻塞性肺疾病急性加重病人132例呼吸力學參數(shù)比較/±s

表5 慢性阻塞性肺疾病急性加重病人132例氧化應激反應指標比較/±s

血氣分析是目前臨床上常用的肺通氣功能指標，對于AECOPD 病人的治療以改善呼吸功及通氣功能為關鍵，因大部分AECOPD 病人存在一定程度的二氧化碳潴留及慢性缺氧，同時病人氣道內黏附有大量的黏性分泌物，可加強氣道炎癥反應及缺氧的表現(xiàn)，在血氣分析指標上體現(xiàn)為PaCO升高、PaO下降。本研究中治療后PaCO水平呈A組＞B組＞C組趨勢，PaO水平呈A 組＜B 組＜C 組趨勢（

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＜0.05）?？赡芘c吸氣肌訓練在測定最大吸氣壓力的基礎上，以循序漸進的方式提高病人呼吸的深度，增加入肺氣體及肺泡通氣量，使血氧含量升而改善病人的血氣分析指標，而C組在此基礎上加以體外膈肌起搏治療，通過在膈神經上進行電刺激而使膈肌收縮與舒張，反復循環(huán)可達到近似生理模式的呼吸運動，有效加強AECOPD病人膈肌收縮力使膈肌運動幅度增加而提高吸氣作用力，增加入肺氣體量達到改善病人氧合水平與血氣分析指標的作用。吸氣肌訓練及體外膈肌起搏治療的根本目的都在于通過刺激病人呼吸相關肌群的強度、增強其耐力而改善病人最大呼氣壓及吸氣壓，以增加呼吸深度、改善呼吸困難。本研究中：治療后三組氣道峰壓、呼吸壓力及氣道阻力均呈A組＞B組＞C組趨勢（

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＜0.05），提示吸氣肌訓練與體外膈肌起搏聯(lián)合治療可有效改善病人呼吸力學參數(shù)。本研究中B組病人所使用的吸氣肌訓練方法主要通過循序漸進的方法反復進行吸氣肌功能訓練以提升病人最大吸氣壓力，而C組則在此基礎上加以體外膈肌起搏，以電刺激的方法刺激膈肌進行收縮與舒張，兩種治療方法分別針對呼吸相關的吸氣肌與膈肌進行專門刺激與訓練，可達到協(xié)同作用而提升病人呼吸相關肌群耐力。氧化應激為機體受外界刺激引起體內活性氧自由基過度產生而出現(xiàn)的應激反應，氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡、氧化劑比例上升及抗氧化劑水平下降均可引起氧化應激反應。氧化應激可致脂質過氧化并降低抗蛋白酶活性而使粘液分泌量上升，同時氧化應激反應還可損傷氣道上皮及肺組織而加重COPD病人病情，本研究結果顯示：治療后MDA水平呈A組＞B組＞C組趨勢，SOD 及GSH 水平呈A 組＜B 組＜C 組趨勢（

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＜0.05），分析原因可能與吸氣肌訓練均可增強膈肌及其他呼吸相關肌肉肌力，體外膈肌起搏在增強膈肌肌力的同時還可加大膈肌運動幅度、擴大胸廓范圍、增加肺通氣量而提高氣體交換效率，通過體外膈肌起搏與吸氣肌訓練可有效增加AECOPD病人呼吸的深度，減少無效腔改善氣體的分布而改善缺氧狀態(tài)，減輕因此引發(fā)的氧化應激反應。雖然體外膈肌起搏有著眾多的優(yōu)勢，但過度進行體外膈肌起搏可增加膈肌負荷，當代償能力到達一定限度時可引起肌纖維舒縮失靈而導致膈肌疲勞，因此在對AECOPD病人的康復過程中還需配合進行呼吸功能訓練以促進病人自主呼吸的恢復，切勿過度依賴體外膈肌起搏。

綜上所述，藥物治療基礎上體外膈肌起搏聯(lián)合吸氣肌訓練較單獨使用藥物治療及藥物治療基礎上進行吸氣肌訓練可顯著提高AECOPD 病人臨床療效，改善動脈血氣指標及呼吸力學參數(shù)，緩解氧化應激反應。