王志興，王國良

作者單位：濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科，河南 濮陽457001

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率呈逐年增長趨勢，其病情危重，進(jìn)展迅速，病死率及致殘率均較高，嚴(yán)重威脅病人身體健康與生命安全。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療AMI 病人的有效手段之一，能快速開通病變血管，恢復(fù)心肌血流灌注，挽救生命，在改善病人預(yù)后方面具有良好作用。但此類病人可出現(xiàn)血栓脫落等情況，促使微循環(huán)栓塞風(fēng)險提高，嚴(yán)重影響預(yù)后，因此，術(shù)中常需應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物。比伐盧定為新型抗凝藥物，抗凝效果好，且出血風(fēng)險低，近年來已逐步應(yīng)用于PCI 術(shù)中，并取得較好成效。然而，介入治療可刺激外界信號引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，且缺血后再灌注亦可引起組織細(xì)胞損傷，加重心肌壞死、凋亡等，降低心功能，對PCI 術(shù)近期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，如何有效保護(hù)血管內(nèi)皮功能及心肌細(xì)胞是臨床急需解決的重點問題。沙庫巴曲纈沙坦具有擴(kuò)張血管、降血壓及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用，有研究顯示，對充血性心力衰竭病人應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療，可有效改善其血管內(nèi)皮損傷及心室重塑狀態(tài)。鑒于此，本研究特對行PCI 術(shù)治療的AMI病人采取沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合比伐盧定治療，并將其效果與作用和單獨采用比伐盧定治療者對比，旨在探討其對血管內(nèi)皮功能、心肌損傷和近期預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供參考，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將濮陽油田總醫(yī)院2017年6月至2019年3月收治的行PCI治療的97例AMI病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（48例）與觀察組（49例）。其中對照組男29 例，女19 例；年齡范圍31～78 歲，年齡（51.64±6.98）歲；發(fā)病至入院時間范圍2～10 h，發(fā)病至入院時間（6.13±1.27）h，發(fā)病至PCI時間范圍3.5～16.7 h，發(fā)病至PCI 時間（8.24±1.36）h；病變血管包括前降支25 例、右冠脈13 例、回旋支10 例；合并癥包括高血壓19 例、糖尿病11 例、高脂血癥15例。觀察組男31 例，女18 例；年齡范圍27～76 歲，年齡（50.48±6.52）歲；發(fā)病至入院時間范圍2～10 h，發(fā)病至入院時間（6.21±1.19）h，發(fā)病至PCI時間范圍3.2～16.5 h，發(fā)病至PCI 時間（8.19±1.32）h；病變血管包括前降支26例、右冠脈14例、回旋支9例；合并癥包括高血壓20 例、糖尿病12 例、高脂血癥14 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行PCI 術(shù)治療；無精神障礙或智力缺陷；未出現(xiàn)心源性休克。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴低血壓的急性下壁或下后壁合并右室心肌梗死者（血壓低于70/40 mmHg）；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；造血功能、凝血功能異常者；感染性疾病者；惡性腫瘤者；既往有心肌梗死、血管搭橋術(shù)、PCI 術(shù)史者；動靜脈畸形、動脈瘤、腦血管疾病及自身免疫性疾病者；活動性出血或出血傾向者；入院時急性心衰發(fā)作者；過敏者。

1.2 方法

1.2.1 對照組入院確診后立即對病人采取基礎(chǔ)用藥：阿司匹林（300 mg，沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號H20065051，批次161028）、替格瑞洛（180 mg，阿斯利康制藥有限公司分包裝，批準(zhǔn)文號J20130020，批次170209）嚼服；另術(shù)前靜脈注射0.75 mg/kg劑量的比伐盧定（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20140057，批次161124），然后以1.75 mg·kg·h持續(xù)靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后再調(diào)整劑量以0.2 mg·kg·h維持靜脈泵入4～20 h；

1.2.2

觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，另于術(shù)前給予200 mg 的沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Pharma Schweiz AG公司，北京諾華制藥有限公司分裝，批號H20170344，批次170315）嚼服，術(shù)后第1 d 開始，口服，每次50～200 mg，2次/日，連續(xù)服用7 d。

1.2.3

其他 均由同一手術(shù)室團(tuán)隊開展PCI 術(shù)，術(shù)后均常規(guī)給予阿司匹林、替格瑞洛等藥物治療，控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；另對急性前壁心肌梗死PCI 術(shù)后合并心源性休克病人，采取主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（Intra-aortic balloon pump，IABP）輔助治療，采用心電圖或動脈壓力觸發(fā)，調(diào)整好反搏時相后按照1∶1開始反搏，取低分子肝素抗凝，每間隔4～6 h 靜脈推注1 次，每次使用劑量為0.5 mg/kg，使全血激活凝血時間維持150～180 s。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1

應(yīng)用IABP 處理的病人及治療后情況 包括救治結(jié)果、心功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況等。

1.3.2

血管內(nèi)皮功能 均于治療前及治療7 d 后抽取病人靜脈血，采用比色法檢測血漿一氧化氮（NO）水平，采用放射免疫分析法檢測血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清可溶性細(xì)胞間黏附因子-1（soluble intercellular adhesion factor-1，sICAM-1）水平。

1.3.3

心肌損傷情況 均于治療前、治療1d及治療7d 后采集病人靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnⅠ）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平。

1.3.4

預(yù)后情況 術(shù)后隨訪3個月，統(tǒng)計心臟不良事件發(fā)生情況，如再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、心源性猝死等。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用IABP處理的病人及治療后情況

觀察組有1 例采用IABP 治療，對照組有2 例采用IABP 治療，兩組采用IABP 治療者均救治成功，心功能均得到改善，未出現(xiàn)氣囊破裂、肢體缺血等并發(fā)癥，恢復(fù)良好后予以出院。

2.2 血管內(nèi)皮功能

NO、ET、sICAM-1 在組間、時間及交互方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.001）；兩組治療1 d 及7 d 后NO 均高于治療前，治療1 d 及7 d 后ET、sICAM-1 均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）；兩組治療7 d 后NO 均高于治療1 d，治療7 d后ET、sICAM-1均低于治療1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）；觀察組治療1 d 及7 d 后NO 高于對照組，觀察組治療7 d 后ET、sICAM-1 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P＜

0.05）。見表1。

表1 行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的急性心肌梗死97例血管內(nèi)皮功能比較/±s

2.3 心肌損傷情況

CK-MB、cTnⅠ、cTnT在組間、時間及交互方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）；兩組治療1 d及7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于治療前，兩組治療7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于治療1d，觀察組治療1 d及7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的急性心肌梗死97例心肌損傷情況比較/±s

2.4 預(yù)后情況

觀察組術(shù)后3 個月總心臟不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的急性心肌梗死97例預(yù)后情況對比/例（%）

3 討論

AMI?？刹l(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量。PCI 術(shù)中常需應(yīng)用抗凝藥物以緩解高凝狀態(tài)，提高手術(shù)效果。但PCI 術(shù)屬于侵襲性操作，可加重局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，且缺血后再灌注亦會對心肌產(chǎn)生損傷，引發(fā)心律失常、心源性猝死等，嚴(yán)重影響預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前及對照組治療后相比較，觀察組治療后NO 明顯升高，而ET、sICAM-1均明顯降低，提示對行PCI 術(shù)治療的AMI 病人采用沙庫巴曲纈沙坦治療可有效改善心血管內(nèi)皮功能。NO 及ET 均為血管內(nèi)皮細(xì)胞因子，分別發(fā)揮舒血管及縮血管的作用，通過此二者的相互調(diào)節(jié)及作用而共同維持血管正常的舒縮功能。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時，血漿NO 水平下降，ET 水平升高。sICAM-1 介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞的黏附，參與炎癥反應(yīng)，在AMI病人中明顯升高，且缺血再灌注后進(jìn)一步升高，促進(jìn)血小板聚集及血栓形成等，導(dǎo)致管腔閉塞。比伐盧定屬于直接凝血酶抑制劑，是常規(guī)用藥，在圍術(shù)期應(yīng)用可減少冠脈血栓負(fù)荷，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕血管內(nèi)皮損傷；沙庫巴曲纈沙坦可有效阻斷血管緊張素Ⅱ受體1 型，影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并可抑制腦啡肽酶，減少利鈉肽分解，術(shù)后應(yīng)用可發(fā)揮保護(hù)血管的作用。有研究顯示，對左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用沙庫巴曲纈沙坦，可更加有效地降低血ET-1、sICAM-1水平，此與本研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清CKMB、cTnⅠ、cTnT較治療前及對照組治療后均明顯降低，提示沙庫巴曲纈沙坦可減輕AMI病人PCI術(shù)后心肌損傷。CK-MB、cTnⅠ、cTnT均為心肌損傷標(biāo)志物，在AMI病人中異常升高；另PCI術(shù)后缺血心肌再灌注過程中可促使心肌組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，引發(fā)血管緊張素Ⅱ含量增加，誘導(dǎo)心肌二次損傷，促使CK-MB、cTnⅠ、cTnT水平進(jìn)一步升高。沙庫巴曲纈沙坦是雙效血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，可阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體結(jié)合，在AMI病人PCI圍術(shù)期應(yīng)用可減輕心肌損傷。有研究表明，在一般治療的基礎(chǔ)上，對心衰病人應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦有良好療效，此與本研究結(jié)果相符合。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3個月總心臟不良事件發(fā)生率較對照組明顯降低，提示沙庫巴曲纈沙坦可改善行PCI術(shù)治療的AMI病人預(yù)后。根據(jù)上述研究分析，沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用于行PCI 術(shù)治療的AMI 病人中，可發(fā)揮對血管內(nèi)功能的保護(hù)作用，還可減輕心肌損害，改善心功能，減少術(shù)后心臟不良事件，改善預(yù)后。綜上，在AMI病人PCI術(shù)圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用比伐盧定的同時，另對病人應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦可有效保護(hù)血管內(nèi)皮功能，減輕心肌損傷，改善近期預(yù)后，具有臨床推廣應(yīng)用價值。