查溪靜，李 彬，李曉艷，鐘文文，李 霞，姜 丹，尹世杰，王 訓(xùn)，曹 磊

步態(tài)障礙在老年人群中很常見，與喪失功能獨立性和死亡有關(guān)。引起步態(tài)障礙的原因并不能由年齡的增長來解釋，國外有研究顯示年齡相關(guān)的腦白質(zhì)病變與步態(tài)障礙存在相關(guān)是導(dǎo)致老年人運動障礙的原因之一，從而對老年人的生活自理能力、疾病的預(yù)后等均有著重要影響。近年來，腦微出血作為腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)的一個重要組成部分被廣泛認(rèn)知，但是對于腦微出血與步態(tài)障礙之間關(guān)系的研究在國內(nèi)外還十分有限。該研究針對CSVD患者，探討腦微出血與步態(tài)障礙之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：CSVD患者頭顱MRI檢查至少滿足以下條件之一：① T2加權(quán)像腦白質(zhì)高信號影；② 可見圓形、橢圓形、裂隙狀的長T1長T2信號，直徑<15 mm的腔隙性腦梗死病灶；③ 磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上有直徑2～5 mm的局灶性信號缺失區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床診斷有癡呆；② 存在其他可能導(dǎo)致腦白質(zhì)病變或影響步態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③ 存在嚴(yán)重的腦大血管疾病或3個月內(nèi)有急性腦卒中病史；④ 存在顱內(nèi)占位性病變；⑤ 存在精神障礙性疾??；⑥ 存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)?。虎?近期或當(dāng)前正在使用乙酰膽堿酯酶抑制劑、癲癇藥物、

L

-多巴或多巴制劑；⑧ 有明顯的視力或聽力障礙；⑨ 有語言障礙；⑩ MRI檢查禁忌證或已知幽閉恐懼癥。

1.2 主要儀器

3.0 T MRI(美國General Electric公司)；IDEEA 3穿戴式智能化分析儀(美國MiniSun公司)。

1.3 方法

1.3.1

病例資料 根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2019年1—11月在安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的102例CSVD患者。對入組者的年齡、性別、此次住院的原因、既往病史(腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、顱內(nèi)外動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心律失常、心臟瓣膜病、下肢動脈血管病等)、服藥情況、個人史、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、入院常規(guī)化驗室檢查及放射影像學(xué)資料等進(jìn)行詳細(xì)記錄。30例正常對照組均為同一時期在體檢中心進(jìn)行健康檢查，與CSVD入組者年齡、性別等相匹配的頭顱MRI檢查無CSVD的志愿者。

1.3.2

步態(tài)測量 定量化運動參數(shù)：使用MiniSun IDEEA 3穿戴式智能化分析儀，其精密度可高達(dá)98.5%。通過6 m行走試驗測量步態(tài)參數(shù)(包括步速、步長、步頻、雙腳支撐相)，每個受試者測試4次，每次測試之間休息1 min，取4次測試的平均值進(jìn)行分析。

1.3.3

頭顱MRI檢查 采用MRI掃描，采集 T1、T2、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluidattenuated inversion recovery,FLAIR)、擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)、SWI像。依據(jù)T1、T2、FLAIR像掃描檢測腔隙性腦梗死灶和腦白質(zhì)疏松；SWI像掃描檢測微出血病灶；DWI像掃描排除急性腦梗死。腦白質(zhì)疏松的分級、腦微出血的病灶位置和數(shù)目由2名醫(yī)師分別閱片后記錄。

2 結(jié)果

2.1 病例資料分析

132例受試對象中，男性57例，女性75例；平均年齡(67.92±8.32)歲，中位身高162(158.00,168.25)cm。合并有高血壓患者93例，合并糖尿病患者31例，合并冠心病患者17例，合并心律失?；颊?0例。存在腦白質(zhì)損害99例，腔隙性腦梗死58例。存在腦微出血患者29例，其中1個微出血部位患者9例，2個及以上微出血部位患者20例。出血部位：額葉12例、顳葉7例、頂葉12例、枕葉8例、幕下8例、深部出血14例。受試對象的中位步長為0.47(0.4,0.52)m，中位步速為0.85(0.71,0.94)m/s，中位步頻為110.72(105.89,117.83)步/min，中位雙腳支撐相為24.85(22.75,27.18)%。

2.2 CSVD伴腦微出血組與CSVD不伴腦微出血組、正常組臨床資料比較

由表1可知，CSVD伴腦微出血組、CSVD不伴腦微出血組及正常組這3組人群的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 CSVD伴腦微出血組與CSVD不伴腦微出血組、正常組臨床資料比較[n(%)]

2.3 CSVD伴腦微出血組、CSVD不伴腦微出血組

及正常組步態(tài)參數(shù)比較

正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位支撐相百分比為24.67(23.00,26.93)%、24.81(22.56,26.93)%、25.69(23.88,27.60)%，3組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ=2.058,

P

=0.358)；正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位步長分別為0.50(0.48,0.54)、0.45(0.4,0.51)、0.43 (0.33,0.50)m，3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=11.078，

P

=0.004)；正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位步速分別為0.9(0.78, 0.97)、0.85(0.72, 0.93)、0.71(0.57, 0.92)m/s，3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=6.841，

P

=0.033)；正常組、CSVD不伴微出血組及CSVD伴微出血組患者的中位步頻分別為108.32(103.88,115.04)、113.63(107.38,119.40)、108.33(101.19, 117.25)步/min，3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=6.625，

P

=0.036)。進(jìn)一步采用Nemenyi檢驗進(jìn)行3組間兩兩比較，由圖1可知，CSVD伴腦微出血組較正常組步長縮短、步速減慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。CSVD不伴腦微出血組較正常組步長縮短、步頻增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。CSVD伴腦微出血組與CSVD不伴腦微出血組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 3組步態(tài)參數(shù)比較A: 3組支撐相比較；B: 3組步速比較；C: 3組步頻比較；D: 3組步長比較；與CSVD伴微出血組和CSVD不伴微出血組比較：*P<0.05

2.4 腦微出血病灶數(shù)目與步態(tài)障礙的相關(guān)性分析

采用偏相關(guān)分析法，將性別、年齡、身高、腦白質(zhì)損害和腔隙性腦梗死作為控制變量，分析腦微出血數(shù)目與步長、步速、步頻及雙腳支撐相的相關(guān)性。結(jié)果表明，腦微出血病灶數(shù)目與步長呈負(fù)相關(guān)(

r

=-0.295,

P

=0.001)，與雙腳支撐相呈正相關(guān)(

r

=0.225,

P

=0.011)，即CMB病灶數(shù)目越多、步長更短、雙腳支撐相更長。見表2。

表2 腦微出血病灶數(shù)目與步態(tài)障礙的相關(guān)性

2.5 腦微出血病灶部位與步態(tài)障礙的相關(guān)性分析

將微出血部位劃分為額葉、頂葉、枕葉、顳葉、幕下及深部6個部位，將性別、年齡、身高、腦白質(zhì)損害和腔隙性腦梗死作為控制變量，分析腦微出血部位與步長、步速、步頻及雙腳支撐相的相關(guān)性，采用Bonferroni法對

P

值進(jìn)行校正。結(jié)果表明，額葉、顳葉和深部的腦微出血與步長變短、步速減慢有關(guān)(

P

<0.05)。見表3。

表3 腦微出血病灶部位與步態(tài)障礙的相關(guān)性

3 討論

腦微出血通常是由于顱內(nèi)微小血管的病變，血管壁受損，導(dǎo)致血液滲漏形成微量出血，而富含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞沉積在微小血管周圍而形成。有研究顯示，隨著年齡增長，腦微出血比例逐步升高。

腦微出血是CSVD的重要影像學(xué)標(biāo)志之一，但目前對于腦微出血與步態(tài)障礙之間關(guān)系的研究較少。De et al通過多變量分析，結(jié)果表明腦微出血與步態(tài)障礙有著獨立的相關(guān)性，腦微出血病灶數(shù)目越多、步態(tài)障礙越嚴(yán)重，尤其是腦葉和深部的腦微出血，主要表現(xiàn)在步長更短及步速減慢等。Reijmer et al通過重建全腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，表明腦淀粉樣血管病變越嚴(yán)重、全腦整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)越差、相應(yīng)的磁共振上腦微出血的數(shù)量越多、患者的運動速度、步態(tài)障礙等評估結(jié)果越差。而國內(nèi)僅有孫芳 等納入232例年齡>80歲CSVD患者腦微出血分析其步態(tài)障礙，結(jié)果顯示腦微出血與步態(tài)障礙相關(guān)，腦葉和深部的微出血灶與步長有相關(guān)性。

該研究表明腦微出血的數(shù)目，特別是那些位于額葉、顳葉和深部的微出血病灶，與步態(tài)障礙存在相關(guān)性。研究表明腦微出血是獨立于共存的腦白質(zhì)病變和腔隙性梗死的另一個導(dǎo)致步態(tài)障礙的因素。該研究在統(tǒng)計分析中，將性別、年齡、身高及白質(zhì)疏松等級作為控制變量帶入分析，結(jié)果顯示，腦微出血數(shù)目增多、步態(tài)障礙越嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在步長縮短和雙腳支撐相百分比增多上。此外結(jié)果也顯示，微出血數(shù)目與步速之間的相關(guān)性處于臨界值，這與受試患者步態(tài)障礙的步速變化表現(xiàn)不一致有關(guān)，有的以蹣跚步態(tài)、步速減慢為表現(xiàn)，有的則以步長縮小、步速增快為表現(xiàn)，因此相關(guān)性不顯著。

該研究表明額葉、顳葉和深部的腦微出血病灶參與了步態(tài)的控制，與步態(tài)障礙有關(guān)。這與De et al的研究結(jié)果基本一致。顳葉中的微出血病灶，參與處理視覺和前庭信號，可能為該部位微出血病灶導(dǎo)致步態(tài)障礙的病理基礎(chǔ)。由于顳葉并不是腦白質(zhì)病變的好發(fā)部位，因此，可能表明神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)在腦小血管病和步態(tài)障礙的受試者中的破壞比以前僅基于傳統(tǒng)T2加權(quán)圖像的結(jié)果要廣泛得多。在部分研究中提到，腦白質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維結(jié)構(gòu)及功能的損傷是腦微出血直接造成的，而皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)密度及功能的降低也與腦微出血有關(guān)；此外，腦微出血可能代表了小血管結(jié)構(gòu)或功能的受損，這些損傷通常是由腦淀粉樣血管病變、小動脈硬化或兩者的組合引起的。有文獻(xiàn)表明腦葉的微出血病灶是能夠歸因于淀粉樣血管病變的，而深部的微出血病灶與高血壓導(dǎo)致的微血管病變有關(guān)。在該研究中進(jìn)一步細(xì)化了腦葉出血部位分類后，發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉的腦微出血病灶和深部腦微出血病灶均與步態(tài)障礙存在相關(guān)性，表現(xiàn)為步長變短、步速減慢，提示血管淀粉樣變和高血壓均有可能參與了步態(tài)障礙的病理過程。