改良型富血小板纖維蛋白在中厚皮片供區(qū)創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用
2021-04-09 06:26:42李媛怡曹東升
安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2021年4期
李 權(quán)，李媛怡，曹東升
中厚皮片因皮源豐富、存活率高、耐磨性好、不易收縮等特點(diǎn)被廣泛用于創(chuàng)面修復(fù)。中厚皮供區(qū)創(chuàng)面深及真皮層，臨床上多采用凡士林紗布覆蓋加壓包扎的處理方式，但所需愈合時(shí)間較長(zhǎng)且伴隨瘢痕愈合而影響外觀及功能，給生活帶來(lái)不便。多個(gè)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明血小板濃縮物富含多種生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)軟硬組織再生，因此被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面愈合領(lǐng)域。Ghanaati et al運(yùn)用更低轉(zhuǎn)速，離心無(wú)添加劑的外周全血制備成了新一代的含有更多白細(xì)胞的血小板濃縮物改良型富血小板纖維蛋白(advanced platelet-rich fibrin，A-PRF)，具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、緩解術(shù)后疼痛、減少瘢痕增生的作用?，F(xiàn)在關(guān)于A-PRF促進(jìn)中厚皮片供區(qū)愈合的研究尚不完善，該研究將A-PRF運(yùn)用于中厚皮供皮區(qū)創(chuàng)面，通過(guò)比較A-PRF與富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠、凡士林紗布覆蓋加壓包扎等方法，探討A-PRF在中厚皮供區(qū)創(chuàng)面的作用。
1 材料與方法
1.1 病歷資料
選取2019年1—10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科需行中厚皮移植且取皮區(qū)位于大腿的患者80例。其中男32例，女48例，年齡20～40(30.66±5.76)歲，中厚皮片供區(qū)面積22～65(42.26±11.09)cm。將患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組20例，A組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋A-PRF膜；B組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋PRF膜；C組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠；D組為空白對(duì)照(不覆蓋任何生物材料)。4組性別、年齡、面積的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。該臨床研究所有患者治療前均簽署相關(guān)知情同意書，并通過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
表1 四組一般資料對(duì)比
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1
納入標(biāo)準(zhǔn) ① 因外傷、壓瘡、良性腫瘤術(shù)后等原因需進(jìn)行中厚皮移植治療；② 年齡>18歲；③ 全身情況良好，排除手術(shù)禁忌證。1.2.2
排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有惡性腫瘤、皮膚病、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、自身免疫病等影響研究結(jié)果；② 有瘢痕疙瘩病史；③ 患有傳播途徑為血液的傳染性疾??；④ 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)及麻醉；⑤ 煙酒嗜好。1.3 試劑與儀器
重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：04190406)；醫(yī)用離心機(jī)(KYZ-2，最高轉(zhuǎn)速：4 500 r/min，北京科儀真燕山醫(yī)療技術(shù)有限公司)。1.4 A-PRF與PRF制備
A組術(shù)前采集患者左右兩側(cè)肘靜脈血各10 ml放入離心機(jī)(1 500 r/min，14 min)，靜置10 min后，棄上清液和底層的紅細(xì)胞，取中間A-PRF層備用。B組術(shù)前采集患者左右兩側(cè)肘靜脈血各10 ml放入離心機(jī)(3 000 r/min，10 min)，靜置10 min后，棄上清液和底層的紅細(xì)胞，取中間PRF層備用。1.5 供皮區(qū)處理
A組：A-PRF膜覆蓋中厚皮供區(qū)；B組：PRF膜覆蓋中厚皮供區(qū)；C組：重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠覆蓋中厚皮供區(qū)；D組：中厚皮供區(qū)不覆蓋任何生物制劑。A、B、C、D組中厚皮供區(qū)均用凡士林紗布、鹽水紗布覆蓋加壓包扎。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥，若無(wú)明顯滲出，術(shù)后7 d開始換藥，以后每3天換藥1次，直至內(nèi)層凡士林紗布自行脫落。創(chuàng)面愈合后均予以彈性繃帶加壓包扎。1.6 觀察指標(biāo)
1.6.1
術(shù)后疼痛評(píng)估 采用視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)分別評(píng)估各組術(shù)后24 h、7 d、10 d和14 d的中厚皮供區(qū)創(chuàng)面疼痛情況。1.6.2
術(shù)后瘢痕評(píng)估 瘢痕評(píng)分根據(jù)溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)瘢痕的色澤、厚度、血管分布與柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分15分，分?jǐn)?shù)越高提示瘢痕增生越嚴(yán)重。于術(shù)后3、6個(gè)月各隨訪1次，均由相同的兩位副主任醫(yī)師對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分醫(yī)師對(duì)于研究相關(guān)分組處于盲態(tài)。1.6.3
愈合時(shí)間 記錄4組術(shù)后中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后疼痛
4組的VAS評(píng)分隨著時(shí)間的推移均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后第1、7、10、14天的4組VAS評(píng)分均為A組P
<0.05)；第1、7、10、14天 C組、D組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PRF組在第1、7、10天和其他3組的疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P
<0.05)。結(jié)果表明A-PRF和PRF在術(shù)后第1、7、10天能有效減輕中厚皮供區(qū)疼痛。A-PRF的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于PRF且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。
表2 4組疼痛評(píng)分[n=20，M(R)]
2.2 術(shù)后瘢痕
術(shù)后瘢痕4組VSS評(píng)分隨著時(shí)間推移均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后第3、6個(gè)月VSS評(píng)分均為A組P
<0.05)；B組與A、C、D 3組在術(shù)后第3、6個(gè)月VSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05)；C組與D組在術(shù)后第3、6個(gè)月VSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明A-PRF與PRF均能有效減輕中厚皮供區(qū)術(shù)后瘢痕增生，A-PRF的效果最令人滿意。2.3 愈合時(shí)間
4組愈合時(shí)間：A組P
<0.05)。A-PRF、PRF和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠3種生物材料均可以促進(jìn)中厚皮供區(qū)愈合。其中A-PRF促進(jìn)中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合作用最顯著，PRF優(yōu)于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠。
表3 4組愈合時(shí)間和術(shù)后不同時(shí)間瘢痕評(píng)分比較(n=20)
3 討論
A-PRF和PRF作為血小板濃縮物均具有逐步釋放細(xì)胞因子的生物特性，可以借助細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用以及纖維蛋白的支架作用進(jìn)行組織修復(fù)。A-PRF和PRF特殊的纖維蛋白三維空間立體結(jié)構(gòu)可以促進(jìn)上皮細(xì)胞定植和真皮細(xì)胞基質(zhì)上皮化，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生。兩種富血小板纖維蛋白內(nèi)部含有大量的白細(xì)胞，白細(xì)胞在降解過(guò)程中持續(xù)釋放和免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子與術(shù)后疼痛的緩解有關(guān)。相較于PRF，A-PRF的膜更厚，韌性更強(qiáng)，特殊的三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)更加疏松，可以留置更多的細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞，并且也增加生長(zhǎng)因子釋放的總量和持續(xù)時(shí)間，促細(xì)胞增殖效果也強(qiáng)于PRF，這與該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相符。
臨床上對(duì)于大面積創(chuàng)面常需進(jìn)行中厚皮片移植治療，但是供皮區(qū)愈合后常出現(xiàn)瘢痕增生，色素沉著，給患者生活帶來(lái)困擾。因此，促進(jìn)中厚皮供區(qū)愈合，減少瘢痕增生顯得尤為重要。目前對(duì)于中厚皮供區(qū)的臨床處理通常有以下幾種：① 凡士林紗布直接覆蓋供皮區(qū)，外用多層紗布加壓包扎，待創(chuàng)面愈合后移除凡士林紗布，是目前臨床最常用的方法。但是這種方法的中厚皮供區(qū)愈合常遺留瘢痕，影響美觀。② 刃厚皮回植中厚皮供區(qū)的方法也已經(jīng)在臨床大范圍應(yīng)用。這種方法使中厚皮供區(qū)愈合時(shí)間縮短且愈合后瘢痕較小，但是需另取刃厚皮移植，因此有一定的局限性。③ 生物材料促進(jìn)供區(qū)創(chuàng)面的愈合，如重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠等的應(yīng)用取得了良好的效果，也是目前有關(guān)研究的重點(diǎn)方向之一。該實(shí)驗(yàn)通過(guò)將A-PRF、PRF、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠應(yīng)用于中厚皮供區(qū)，結(jié)果顯示，3種生物制劑較對(duì)照組(僅用凡士林紗布覆蓋加壓包扎)均可促進(jìn)供皮區(qū)愈合。其中A-PRF的治療效果最佳，PRF優(yōu)于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠。A-PRF和PRF均可有效減少瘢痕增生及術(shù)后疼痛，A-PRF治療效果優(yōu)于PRF，這可能與A-PRF和PRF的特殊三維立體結(jié)構(gòu)緩慢釋放大量生長(zhǎng)因子的特性有關(guān)。
