李 權(quán),李媛怡,曹東升
中厚皮片因皮源豐富、存活率高、耐磨性好、不易收縮等特點(diǎn)被廣泛用于創(chuàng)面修復(fù)。中厚皮供區(qū)創(chuàng)面深及真皮層,臨床上多采用凡士林紗布覆蓋加壓包扎的處理方式,但所需愈合時(shí)間較長(zhǎng)且伴隨瘢痕愈合而影響外觀及功能,給生活帶來(lái)不便。多個(gè)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明血小板濃縮物富含多種生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)軟硬組織再生,因此被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面愈合領(lǐng)域。Ghanaati et al運(yùn)用更低轉(zhuǎn)速,離心無(wú)添加劑的外周全血制備成了新一代的含有更多白細(xì)胞的血小板濃縮物改良型富血小板纖維蛋白(advanced platelet-rich fibrin,A-PRF),具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、緩解術(shù)后疼痛、減少瘢痕增生的作用?,F(xiàn)在關(guān)于A-PRF促進(jìn)中厚皮片供區(qū)愈合的研究尚不完善,該研究將A-PRF運(yùn)用于中厚皮供皮區(qū)創(chuàng)面,通過(guò)比較A-PRF與富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠、凡士林紗布覆蓋加壓包扎等方法,探討A-PRF在中厚皮供區(qū)創(chuàng)面的作用。
1.1 病歷資料
選取2019年1—10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科需行中厚皮移植且取皮區(qū)位于大腿的患者80例。其中男32例,女48例,年齡20~40(30.66±5.76)歲,中厚皮片供區(qū)面積22~65(42.26±11.09)cm。將患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組,每組20例,A組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋A-PRF膜;B組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋PRF膜;C組供區(qū)創(chuàng)面覆蓋重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠;D組為空白對(duì)照(不覆蓋任何生物材料)。4組性別、年齡、面積的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。該臨床研究所有患者治療前均簽署相關(guān)知情同意書,并通過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。表1 四組一般資料對(duì)比
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1
納入標(biāo)準(zhǔn) ① 因外傷、壓瘡、良性腫瘤術(shù)后等原因需進(jìn)行中厚皮移植治療;② 年齡>18歲;③ 全身情況良好,排除手術(shù)禁忌證。1.2.2
排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有惡性腫瘤、皮膚病、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、自身免疫病等影響研究結(jié)果;② 有瘢痕疙瘩病史;③ 患有傳播途徑為血液的傳染性疾??;④ 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)及麻醉;⑤ 煙酒嗜好。1.3 試劑與儀器
重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司,產(chǎn)品批號(hào):04190406);醫(yī)用離心機(jī)(KYZ-2,最高轉(zhuǎn)速:4 500 r/min,北京科儀真燕山醫(yī)療技術(shù)有限公司)。1.4 A-PRF與PRF制備
A組術(shù)前采集患者左右兩側(cè)肘靜脈血各10 ml放入離心機(jī)(1 500 r/min,14 min),靜置10 min后,棄上清液和底層的紅細(xì)胞,取中間A-PRF層備用。B組術(shù)前采集患者左右兩側(cè)肘靜脈血各10 ml放入離心機(jī)(3 000 r/min,10 min),靜置10 min后,棄上清液和底層的紅細(xì)胞,取中間PRF層備用。1.5 供皮區(qū)處理
A組:A-PRF膜覆蓋中厚皮供區(qū);B組:PRF膜覆蓋中厚皮供區(qū);C組:重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠覆蓋中厚皮供區(qū);D組:中厚皮供區(qū)不覆蓋任何生物制劑。A、B、C、D組中厚皮供區(qū)均用凡士林紗布、鹽水紗布覆蓋加壓包扎。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥,若無(wú)明顯滲出,術(shù)后7 d開始換藥,以后每3天換藥1次,直至內(nèi)層凡士林紗布自行脫落。創(chuàng)面愈合后均予以彈性繃帶加壓包扎。1.6 觀察指標(biāo)
1.6.1
術(shù)后疼痛評(píng)估 采用視覺(jué)模擬量表(visual analog scale,VAS)分別評(píng)估各組術(shù)后24 h、7 d、10 d和14 d的中厚皮供區(qū)創(chuàng)面疼痛情況。1.6.2
術(shù)后瘢痕評(píng)估 瘢痕評(píng)分根據(jù)溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)瘢痕的色澤、厚度、血管分布與柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,總分15分,分?jǐn)?shù)越高提示瘢痕增生越嚴(yán)重。于術(shù)后3、6個(gè)月各隨訪1次,均由相同的兩位副主任醫(yī)師對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分醫(yī)師對(duì)于研究相關(guān)分組處于盲態(tài)。1.6.3
愈合時(shí)間 記錄4組術(shù)后中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間。2.1 術(shù)后疼痛
4組的VAS評(píng)分隨著時(shí)間的推移均呈下降趨勢(shì),術(shù)后第1、7、10、14天的4組VAS評(píng)分均為A組P<0.05),見表2。組間兩兩比較:A-PRF組疼痛評(píng)分與其他3組在4個(gè)時(shí)間段均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05);第1、7、10、14天 C組、D組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;PRF組在第1、7、10天和其他3組的疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P
<0.05)。結(jié)果表明A-PRF和PRF在術(shù)后第1、7、10天能有效減輕中厚皮供區(qū)疼痛。A-PRF的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于PRF且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。表2 4組疼痛評(píng)分[n=20,M(R)]
2.2 術(shù)后瘢痕
術(shù)后瘢痕4組VSS評(píng)分隨著時(shí)間推移均呈下降趨勢(shì),術(shù)后第3、6個(gè)月VSS評(píng)分均為A組P<0.05),見表3。組間兩兩比較:A組與B、C、D 3組在術(shù)后第3、6個(gè)月VSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05);B組與A、C、D 3組在術(shù)后第3、6個(gè)月VSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05);C組與D組在術(shù)后第3、6個(gè)月VSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明A-PRF與PRF均能有效減輕中厚皮供區(qū)術(shù)后瘢痕增生,A-PRF的效果最令人滿意。2.3 愈合時(shí)間
4組愈合時(shí)間:A組P<0.05),見表3。組間兩兩比較:任兩組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05)。A-PRF、PRF和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠3種生物材料均可以促進(jìn)中厚皮供區(qū)愈合。其中A-PRF促進(jìn)中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合作用最顯著,PRF優(yōu)于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠。表3 4組愈合時(shí)間和術(shù)后不同時(shí)間瘢痕評(píng)分比較(n=20)
A-PRF和PRF作為血小板濃縮物均具有逐步釋放細(xì)胞因子的生物特性,可以借助細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用以及纖維蛋白的支架作用進(jìn)行組織修復(fù)。A-PRF和PRF特殊的纖維蛋白三維空間立體結(jié)構(gòu)可以促進(jìn)上皮細(xì)胞定植和真皮細(xì)胞基質(zhì)上皮化,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減少瘢痕增生。兩種富血小板纖維蛋白內(nèi)部含有大量的白細(xì)胞,白細(xì)胞在降解過(guò)程中持續(xù)釋放和免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子與術(shù)后疼痛的緩解有關(guān)。相較于PRF,A-PRF的膜更厚,韌性更強(qiáng),特殊的三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)更加疏松,可以留置更多的細(xì)胞,特別是中性粒細(xì)胞,并且也增加生長(zhǎng)因子釋放的總量和持續(xù)時(shí)間,促細(xì)胞增殖效果也強(qiáng)于PRF,這與該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相符。
臨床上對(duì)于大面積創(chuàng)面常需進(jìn)行中厚皮片移植治療,但是供皮區(qū)愈合后常出現(xiàn)瘢痕增生,色素沉著,給患者生活帶來(lái)困擾。因此,促進(jìn)中厚皮供區(qū)愈合,減少瘢痕增生顯得尤為重要。目前對(duì)于中厚皮供區(qū)的臨床處理通常有以下幾種:① 凡士林紗布直接覆蓋供皮區(qū),外用多層紗布加壓包扎,待創(chuàng)面愈合后移除凡士林紗布,是目前臨床最常用的方法。但是這種方法的中厚皮供區(qū)愈合常遺留瘢痕,影響美觀。② 刃厚皮回植中厚皮供區(qū)的方法也已經(jīng)在臨床大范圍應(yīng)用。這種方法使中厚皮供區(qū)愈合時(shí)間縮短且愈合后瘢痕較小,但是需另取刃厚皮移植,因此有一定的局限性。③ 生物材料促進(jìn)供區(qū)創(chuàng)面的愈合,如重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠等的應(yīng)用取得了良好的效果,也是目前有關(guān)研究的重點(diǎn)方向之一。該實(shí)驗(yàn)通過(guò)將A-PRF、PRF、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠應(yīng)用于中厚皮供區(qū),結(jié)果顯示,3種生物制劑較對(duì)照組(僅用凡士林紗布覆蓋加壓包扎)均可促進(jìn)供皮區(qū)愈合。其中A-PRF的治療效果最佳,PRF優(yōu)于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠。A-PRF和PRF均可有效減少瘢痕增生及術(shù)后疼痛,A-PRF治療效果優(yōu)于PRF,這可能與A-PRF和PRF的特殊三維立體結(jié)構(gòu)緩慢釋放大量生長(zhǎng)因子的特性有關(guān)。