劉盼望，秦 侃，楊 靜，申世華

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院·安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

慢性腎臟?。–KD）為嚴(yán)重影響全球公眾健康的三大慢性病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群CKD 患病率為10.8%，其中約有2%處于終末期，需腎臟替代治療維持遠(yuǎn)期生存［1］。維持性血液透析（MHD）是當(dāng)前主要的替代治療方式，雖能較好地改善患者的生活質(zhì)量，但無法完全清除代謝廢物。隨著治療時間的推移，MHD 患者仍會出現(xiàn)因腎功能損傷而引發(fā)的代謝性紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)-骨代謝異常、轉(zhuǎn)移性鈣化（如心臟瓣膜、血管、軟組織鈣化）等并發(fā)癥，多數(shù)患者還會發(fā)生蛋白質(zhì)能量消耗綜合征。CKD 患者中20% ～60%有營養(yǎng)風(fēng)險［1］，但鮮有研究關(guān)注［2-3］。本研究中由營養(yǎng)支持藥師 （NSP）依 據(jù) 營 養(yǎng) 風(fēng) 險 篩 查 （NRS2002）量表［4］篩查MHD 患者住院期間的營養(yǎng)風(fēng)險，并進(jìn)行危險因素分析，旨在為MHD 患者的營養(yǎng)治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18 歲；在我院行MHD 超過6 個月；神志清楚，無交流障礙，能正確回答問題。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并艾滋病，精神疾病或認(rèn)知障礙；接受器官移植；拒絕參與本研究。

病例選擇：依據(jù)橫斷面調(diào)查的樣本量估算公式計算，得理論樣本量104 例，篩查樣本量為163 例，實際樣本量為102 例，均為2019 年4 月至2020 年5 月在我院腎內(nèi)科住院治療的MHD 患者（多次入院患者只調(diào)查1 次，記為1 個病例）?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 維持性血液透析患者一般資料（n ＝102）Tab.1 Comparison of the MDH patients′ general data（n ＝ 102）

1.2 方法

由NSP 在患者入院24 h 內(nèi)采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）量表對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并記錄量表總評分。首次入院篩查結(jié)果為無營養(yǎng)風(fēng)險者，間隔1 周重復(fù)篩查，所有篩查患者在其住院治療72 h 內(nèi)完善實驗室常規(guī)檢查，同時記錄患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、疾病診斷等信息。

按有營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002 量表評分≥3 分）、無營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002 量表評分＜3 分），以及有高磷血癥（血磷濃度≥1.78 mmol／L）、無高磷血癥（血磷濃度＜1.78 mmol／L）進(jìn)行分組，比較組間患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及血紅蛋白、尿素氮、胱抑素、白蛋白、血鉀、血鈣、血磷水平，并對營養(yǎng)風(fēng)險及高磷血癥與各指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析。隨訪有、無營養(yǎng)風(fēng)險患者出院3，6 個月的再住院率及高磷血癥患者出院3 個月的復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表4。隨訪結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險組患者 出 院 后 3，6 個 月再 住院率 分別 為 48.15% 和81.48%，無營養(yǎng)風(fēng)險組患者分別為12.00%和36.00%；高磷血癥患者出院后3 個月復(fù)發(fā)率為36.4%。

3 討論

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險，并不是指發(fā)生“營養(yǎng)不良的風(fēng)險”［5］。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）［6］提出，營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評定和營養(yǎng)干預(yù)是營養(yǎng)診療的3 個關(guān)鍵步驟，營養(yǎng)風(fēng)險篩查是基礎(chǔ)。相關(guān)腎病指南［7］指出，營養(yǎng)支持治療是不可或缺的治療方式，但對于MHD 患者，臨床存在管理和實施困難。該類患者本身存在疾病性高代謝紊亂、酸中毒、食欲調(diào)節(jié)異常及氨基尿素氮蓄積而導(dǎo)致的食欲減退、代謝亢進(jìn)及合成較少的高消耗狀態(tài)、透析營養(yǎng)物質(zhì)流失、炎癥狀態(tài)等因素，導(dǎo)致營養(yǎng)不良［8-9］。在住院期間易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險，不利于臨床治療。院外隨訪提示，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者再住院率極高，營養(yǎng)風(fēng)險會導(dǎo)致病情惡化，從而形成惡性循環(huán)。NRS2002 量表易掌握，NSP 能便捷、快速地以此評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險，配合臨床對該類患者進(jìn)行合理治療，制訂個體化營養(yǎng)干預(yù)措施，有利于改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

表2 營養(yǎng)風(fēng)險組與無營養(yǎng)風(fēng)險組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical-related indicators between the nutritional risk group and the non-nutritional risk group

表3 高磷血癥組與無高磷血癥組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical-related indicators between the hyperphosphatemia group and the non-hyperphosphatemia group

表4 營養(yǎng)風(fēng)險、高磷血癥的單因素分析Tab.4 Univariate analysis of nutritional risk and hyperphosphatemia

3.2 營養(yǎng)風(fēng)險的及時干預(yù)

本研究中MHD 患者住院期間營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與文獻(xiàn)［3，8］的研究結(jié)果相符。單因素分析中，該營養(yǎng)風(fēng)險與患者的年齡、BMI 及白蛋白、血紅蛋白、血磷水平有相關(guān)性，但營養(yǎng)風(fēng)險與BMI 呈負(fù)相關(guān)，原因可能是MHD患者無尿少尿，微水腫狀態(tài)導(dǎo)致測得體質(zhì)量偏高，BMI偏大且樣本量少造成了偏移；發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險患者的年齡偏大，這與年齡評分包含在量表內(nèi)所引起的風(fēng)險差異相關(guān)。后期隨訪發(fā)現(xiàn)，住院期間有營養(yǎng)風(fēng)險的MHD 患者在出院6 個月內(nèi)再住院率超過80%，故對該類患者的臨床干預(yù)十分必要，也亟須加強。NSP 應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)特長，對此類患者加強藥學(xué)查房，及時發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)風(fēng)險，遵從CKD 營養(yǎng)治療原則［10］，對需干預(yù)的患者綜合評估，選擇適合的腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)個體化組方和制劑進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持。

3.3 應(yīng)重視高磷血癥風(fēng)險

動物試驗表明，高磷血癥會誘導(dǎo)肌肉細(xì)胞萎縮，導(dǎo)致肌肉消瘦及營養(yǎng)不良［11］。臨床研究表明，高磷血癥可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)及全身炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量消耗代謝綜合征，是心血管死亡風(fēng)險及血管鈣化的獨立高危因素［12-14］。本研究結(jié)果顯示，MHD 住院患者高磷血癥發(fā)生率低于常規(guī)透析患者，與文獻(xiàn)［13-14］結(jié)果不一致。原因可能是本研究為單中心調(diào)研，樣本量不足，但較高的發(fā)生率應(yīng)引起臨床重視。高磷血癥組與無高磷血癥組患者的尿素氮、血鉀水平有顯著差異（P ＜0.05）。單因素分析提示，相對低齡、無營養(yǎng)風(fēng)險、尿素氮水平高的患者更易發(fā)生高磷血癥。NSP 應(yīng)時刻關(guān)注營養(yǎng)指標(biāo)變化，配合臨床營養(yǎng)科加強飲食教育，提高患者的控磷意識；指導(dǎo)高磷血癥患者合理服用降磷藥物，將血磷控制在正常水平。

綜上所述，部分MHD 患者住院期間存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)重視并完善對其入院后的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，充分發(fā)揮NSP 在臨床藥學(xué)實踐特別是營養(yǎng)干預(yù)時營養(yǎng)制劑的選擇作用；對于伴高磷血癥的患者，應(yīng)加強營養(yǎng)宣教和藥物指導(dǎo)，提高其對高磷血癥潛在危害的認(rèn)識。在此提倡構(gòu)建NST，促進(jìn)藥師與醫(yī)護(hù)及營養(yǎng)師的攜手合作，實現(xiàn)技能與專業(yè)知識短板的互補，提高醫(yī)療服務(wù)和管理，以改善MHD 患者住院期間的臨床結(jié)局。