郭柳青，占 美，吳逢波

（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041）

狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），常需用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，并針對(duì)受累臟器進(jìn)行對(duì)癥支持治療［1］。由于該類患者多系統(tǒng)受累，藥物治療方案復(fù)雜，存在高感染風(fēng)險(xiǎn)，故該類患者是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)對(duì)象。在此，通過分析1 例狼瘡危象患者的藥物治療方案，并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從抗感染治療方案，藥物導(dǎo)致的高血壓、低血鉀及其對(duì)癥治療方面進(jìn)行分析，探討狼瘡危象治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，34 歲，起病緩，病程長(zhǎng)，因“脫發(fā) 1+年，咳嗽伴發(fā)熱9+月，再發(fā)伴加重 1+月”于2019 年 5 月 29 日入院。入院前1 年患者因咳嗽、咳痰于外院就診2 次，曾被診斷為“真菌性肺炎，結(jié)締組織病，缺鐵性貧血”，1+月前服用中藥約半月，療效欠佳，仍有咳嗽、發(fā)熱，面部紅斑伴瘙癢，耳部脫屑等癥狀。入我院進(jìn)一步治療，入院診斷為“結(jié)締組織病；貧血待診：自身免疫性溶血性貧血可能；缺鐵性貧血；肺部感染；低蛋白血癥；肝功能異常；白細(xì)胞減少；血小板減少”。

2 入院檢查及原治療方案

2.1 入院檢查

患者入院后檢查體溫36.7 ℃，血壓108／71 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa），雙肺呼吸音較粗；專科體格檢查示，左前臂曲面、左上臂伸面見紅色皮疹，面部見蝶形紅斑，左眼眼球見紅色淤血，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨摩擦感，無關(guān)節(jié)腫大、畸形；血常規(guī)顯示，血紅蛋白（Hb）100 g／L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）75.9 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）23.2 pg，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2.49 ×109／L，血小板計(jì)數(shù) 88 ×109／L，中性粒細(xì)胞比值（NEUT%）76.3% ，降鈣素原（PCT）0.03 ng ／mL；肝功能指標(biāo)示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）69 U ／ L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）192 U ／L，白蛋白 27.5 g／L，球蛋白 51.0 g／L；輔助檢查示，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，免疫球蛋白G（IgG）33.50 g ／L，免疫球蛋白 A（IgA）4 030.00 mg ／L，補(bǔ)體 C30.266 0 g ／L，補(bǔ)體 C40.061 3 g ／L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）8.64 mg／L，血沉（ESR）86.0 mm ／h；抗核抗體 +1 ∶10 000均質(zhì)型，抗 SSA（+），ACA（+），ANCA 可疑陽(yáng)性。

2.2 原治療方案

該患者血細(xì)胞三系（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少，高滴度抗核抗體，抗SSA 及ACA 等呈陽(yáng)性，面部蝶形紅斑，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨擦感明顯，考慮活動(dòng)期風(fēng)濕免疫類疾病累及血液系統(tǒng)，屬狼瘡危象。為避免內(nèi)臟系統(tǒng)進(jìn)一步被損害，應(yīng)盡早給予甲強(qiáng)龍沖擊劑量對(duì)癥抗炎、免疫抑制。原治療方案詳見表1（d1起始藥物及用法部分）。

3 用藥分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及轉(zhuǎn)歸

該患者SLE 累及血液系統(tǒng)，高疾病活動(dòng)度，合并狼瘡腎炎，肺動(dòng)脈高壓（中度）及高血壓（1 級(jí)）。住院期間予以甲強(qiáng)龍沖擊治療，幫助患者度過狼瘡危象，防止臟器進(jìn)一步受損，臨床藥師監(jiān)護(hù)患者的感染治療方案和高血壓、低血鉀現(xiàn)象。住院期間的藥物治療經(jīng)過見表1。

表1 藥物治療經(jīng)過Tab.1 Course of medication treatment

1）高感染風(fēng)險(xiǎn)SLE 感染治療方案

感染目前仍是SLE 患者的第一死因［2］。該患者除高分辨率CT（HRCT）示雙肺下部間質(zhì)纖維伴炎癥，入院NEUT%略偏高外，病原學(xué)檢查（包括真菌、病毒等）均為陰性，無其他感染陽(yáng)性體征和指標(biāo)。2019 年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）［2］認(rèn)為，高疾病活動(dòng)度、免疫系統(tǒng)紊亂、嚴(yán)重白細(xì)胞減少及腎臟受累均為SLE 患者合并感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高劑量糖皮質(zhì)激素治療及嗎替麥考酚酯均與感染風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，認(rèn)為盡可能減少糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用是降低感染發(fā)生率的前提，并提示醫(yī)師在治療原發(fā)病的同時(shí)，要積極預(yù)防感染，規(guī)范初級(jí)預(yù)防措施，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療感染。

故臨床藥師建議，暫停使用喹諾酮類抗菌藥物莫西沙星片，密切觀察患者的病情變化，指導(dǎo)患者正確采集深部痰樣品，繼續(xù)送檢痰培養(yǎng)捕捉病原微生物，必要時(shí)送血培養(yǎng)。建議患者待病情平穩(wěn)后接種相關(guān)疫苗［2］，如流感疫苗及鏈球菌疫苗（CV13 和PPSV23）。

2）高血壓、低血鉀治療方案

該患者此前無高血壓史，住院期間出現(xiàn)高血壓低血鉀癥狀（見表2），臨床藥師仔細(xì)排查患者住院期間所用藥物，有可能引起血壓血鉀異常的藥物有甲強(qiáng)龍和異甘草酸鎂。監(jiān)護(hù)患者的生命體征和血液電解質(zhì)濃度發(fā)現(xiàn)，患者住院治療第4 天血壓升高，第6 天血壓恢復(fù)正常，但血鉀濃度偏低，第7 天血壓再次升高。根據(jù)文獻(xiàn)［3-4］和時(shí)間合理性，考慮甲強(qiáng)龍導(dǎo)致該不良反應(yīng)的可能性大，為水鈉潴留脂代謝紊亂所致。

表2 患者住院期間部分輔助檢查結(jié)果Tab.2 Some results of auxiliary examination of the patient during hospitalization

針對(duì)該患者，選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），臨床藥師認(rèn)為藥物選擇合適，可控制血壓，預(yù)防心臟重塑，根據(jù)相關(guān)指南［5］，對(duì)于高血壓 1 級(jí)、中?；颊?，使用ARB 控制血壓，建議監(jiān)測(cè)血壓2 周，若未達(dá)標(biāo)，建議先增加劑量，2 周后若效果仍不理想，建議加用鈣離子通道阻滯劑（CCB）聯(lián)合治療。根據(jù)纈沙坦的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征，其降壓效果與劑量呈正相關(guān)：每日80 mg 可降低血壓10／5 mmHg；每日160 mg 可使基礎(chǔ)血壓降低30%。另外，考慮該患者血壓與甲強(qiáng)龍的使用相關(guān)性較大，隨著SLE 疾病活動(dòng)系數(shù)的下降，病情逐漸穩(wěn)定，甲強(qiáng)龍的用量會(huì)慢慢下調(diào)，對(duì)血壓的影響減弱，因此必須重視每日早晚監(jiān)測(cè)血壓。

患者轉(zhuǎn)氨酶高出正常上限4 倍，醫(yī)師予以異甘草酸鎂保肝治療?，F(xiàn)有研究表明，異甘草酸鎂注射液中98%以上為 α-甘草酸，保肝抗炎療效較佳，且較其異構(gòu)體2 型 11 位 β 羥基類固醇脫氫酶（β-甘草酸對(duì) 11 β-OHSD2）抑制作用更弱，不易引起血壓升高、血鉀降低等假性醛固酮增多現(xiàn)象［6］。但為了去除異甘草酸鎂對(duì)血壓、血鉀的干擾，規(guī)避藥品說明書警示風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師建議醫(yī)師更換或停用保肝藥物。

綜合上述分析，臨床藥師建議先單藥控制血壓，予每日160 mg 纈沙坦膠囊控制血壓，觀察2 周療效，再考慮增加劑量，隨后再考慮加用硝苯地平控釋片，并告知患者高血壓日常管理事宜；入院第6 天，患者轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)好轉(zhuǎn)，血壓持續(xù)升高，血鉀降低，建議暫停使用異甘草酸鎂，若需繼續(xù)保肝治療，推薦換為多烯磷脂酰膽堿。

患者面部紅斑消失，左眼球淤血消退，左下肢皮疹消退，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛減輕。在藥物治療下，血壓、血鉀正常，病情好轉(zhuǎn)，并于2019 年6 月6 日出院。出院帶藥：甲潑尼龍片48 mg，口服，1 日1 次；嗎替麥考酚酯分散片750 mg，口服，1 日2 次，分早晚服用；硫酸羥氯喹片，口服，1 日2 次，早晚餐時(shí)服用；阿法骨化醇片0.5 μg，口服，1 日 1 次；碳酸鈣 D3片 600 mg，口服，1 日1 次；瑞巴派特片 0.1 g，口服，1 日 3 次；多烯磷脂酰膽堿膠囊 456 mg，口服，1 日 3 次；安立生坦片 5 mg，口服，1 日 3 次；纈沙坦膠囊 160 mg，口服，1 日 1 次。

接受免疫抑制治療的患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)高，且后果嚴(yán)重，故對(duì)其應(yīng)積極診治感染性疾病，盡早明確病原體，針對(duì)性進(jìn)行抗感染治療，并推薦在病情穩(wěn)定時(shí)接種季節(jié)性流感和鏈球菌疫苗預(yù)防感染。對(duì)于藥物性高血壓，隨著基礎(chǔ)疾病病情的緩解，以及致血壓異常藥物劑量的減少，患者的血壓會(huì)逐漸恢復(fù)正常，故不建議過于積極予降壓藥干預(yù)。

4 結(jié)語(yǔ)

在該患者整個(gè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，臨床藥師主要參與抗感染方案的制訂，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者炎性指標(biāo)的變化，血壓、電解質(zhì)水平及肝功能，根據(jù)療效及時(shí)調(diào)整藥物，最終病情好轉(zhuǎn)，但在治療過程中仍存在不足，免疫抑制治療是一把“雙刃劍”，SLE 是一種慢性疾病，隨著病情的變化需不斷評(píng)估治療的利弊，維持患者的生活質(zhì)量，但目前很難實(shí)現(xiàn)。需在提高患者的隨診隨訪意識(shí)的同時(shí)建立線下、線上與臨床醫(yī)師、藥師保持聯(lián)系的途徑。臨床藥師自身也應(yīng)了解藥物相關(guān)信息，為臨床及患者提供個(gè)體化的用藥建議和用藥教育，促進(jìn)臨床安全、合理用藥。