孫 宏，劉 冰，肖婷婷

（四川綿陽四2四醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

我國為乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）高發(fā)區(qū)，乙肝可發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭甚至肝細(xì)胞癌，肝硬化人數(shù)隨著乙肝人數(shù)的增加而增長(zhǎng)［1］。乙肝肝硬化患者肝功能受損、肝細(xì)胞損害甚至細(xì)胞壞死，會(huì)出現(xiàn)肝病面容、黃疸、肢體水腫、胸腹腔積液、惡心嘔吐等表現(xiàn)，部分患者有貧血及出血癥狀，嚴(yán)重危害身心健康［2］。肝硬化代償期5 年生存率為86%，進(jìn)展至失代償期則降為14%［3］。治療乙肝的抗病毒藥物主要為干擾素及核苷酸類似物，核苷酸類似物優(yōu)點(diǎn)有抑制病毒能力強(qiáng)、使用方便、不良反應(yīng)較少等［4］，如富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）的主要優(yōu)點(diǎn)有零耐藥率、母嬰阻斷安全性好［5］。本研究中探討了TDF治療乙肝肝硬化的臨床療效及對(duì)患者乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）水平、乙型肝炎病毒標(biāo)志物（HBV-M）、淋巴細(xì)胞水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B 超等影像學(xué)檢查確診；年齡20 ～75 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非乙肝肝硬化、乙肝；酒精性或自身免疫性肝病，或進(jìn)展為肝癌；嚴(yán)重臟器功能障礙；精神異常；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年2 月至2018 年4 月收治的乙肝肝硬化患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各42 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝42）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 42）

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)護(hù)肝措施及支持治療。對(duì)照組患者給予拉米夫定片（吉斯凱＜蘇州＞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20030581，規(guī)格為每片 0.1 g）口服，每次 1 片，每日1 次，飯前或飯后服用。研究組患者給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（葛蘭素史克制藥＜天津＞有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20153090，規(guī)格為每片 0.3 g）口服，每次1 片，每日1 次。兩組均持續(xù)治療48 周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定HBV-M，包括乙型肝炎病毒e 抗原（HBeAg）及乙型肝炎病毒e 抗體（HBeAb），并分別計(jì)算轉(zhuǎn)陰率及轉(zhuǎn)陽率。采用羅氏LightCy-cler480 熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）儀檢測(cè)HBV-DNA 表達(dá)水平；采用EPICS XL 型流式細(xì)胞分析儀（美國 Beckman Coulter 公司）及 SYSTEM Ⅱ軟件檢測(cè) CD4+，CD8+水平，并計(jì)算 CD4+／ CD8+；采用放射免疫法檢測(cè)透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）等肝纖維化指標(biāo)水平；采用ELISA 法檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）、白細(xì)胞介素9（IL-9）水平；采用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)輔助性T 細(xì)胞9（Th9）水平。記錄患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行 t 檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。兩組患者藥物耐受性均良好，血肌酐、乳酸脫氫酶、肌酸激酶均無明顯升高，且無明顯肌痛、骨痛等癥狀，有3 例出現(xiàn)血磷輕度下降，予以對(duì)癥治療后癥狀消失。

3 討論

乙肝肝硬化治療重點(diǎn)為慢性乙肝抗病毒及抗肝纖維化治療。研究發(fā)現(xiàn)，核苷類藥物治療乙肝效果較好［7］。其進(jìn)入機(jī)體后轉(zhuǎn)化為磷酸核苷類似物，抑制乙肝病毒聚合酶逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，從而抵抗乙肝病毒［8］。替諾福韋通過腸道吸收進(jìn)入細(xì)胞，在磷酸激酶作用下轉(zhuǎn)化為活性二磷酸，與5′-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合HBVDNA 逆轉(zhuǎn)錄酶，從而影響 HBV-DNA 正常合成；且TDF 抑制乙肝病毒復(fù)制的效率更高，能使HBeAg 陽性或陰性患者迅速獲得病毒學(xué)應(yīng)答［9］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者HBV-M 及HBV-DNA 水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表 2 兩組患者 HBV-M 比較［例（%），n ＝42］Tab.2 Comparison of HBV-M between the two groups［case（%），n ＝ 42］

表3 兩組患者淋巴細(xì)胞及HBV-DNA 水平比較（，n ＝ 42）Tab.3 Comparison of lymphocytes and HBV-DNA levels between the two groups（，n ＝ 42）

表3 兩組患者淋巴細(xì)胞及HBV-DNA 水平比較（，n ＝ 42）Tab.3 Comparison of lymphocytes and HBV-DNA levels between the two groups（，n ＝ 42）

組別 時(shí)間CD4+（% ）CD8+（% ）CD4+ ／CD8+HBV-DNA（log U ／mL研究組對(duì)照組治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值t 組間值P 組間值32.63 ± 3.37 41.89 ±4.28 15.689 0.000 32.56 ±3.25 38.53 ± 3.73 11.086 0.000 3.836 0.000 26.48 ± 3.54 19.24 ±2.03 16.848 0.000 26.19 ±3.37 22.12 ± 2.73 8.648 0.000 5.486 0.000 1.31 ± 0.30 2.37 ± 0.47 17.843 0.000 1.33 ± 0.29 2.03 ± 0.32 14.874 0.000 3.875 0.000 6.53 ± 1.31 1.34 ± 0.44 38.440 0.000 6.61 ± 1.27 1.72 ± 0.40 37.953 0.000 4.141 0.000）

表4 兩組患者肝纖維化指標(biāo)水平比較（，μg ／L，n ＝42）Tab.4 Comparison of liver fibrosis indicators between the two groups（，μg ／L，n ＝ 42）

表4 兩組患者肝纖維化指標(biāo)水平比較（，μg ／L，n ＝42）Tab.4 Comparison of liver fibrosis indicators between the two groups（，μg ／L，n ＝ 42）

組別 時(shí)間HA LN CⅣ研究組 治療前治療后t 值P 值對(duì)照組 治療前治療后t 值P 值t 組間值P 組間值563.51 ± 162.94 235.14 ± 50.77 19.916 0.000 562.48 ± 160.99 294.29 ± 62.82 15.532 0.000 4.746 0.000 164.22 ± 32.80 125.56 ± 17.64 9.934 0.000 165.17 ± 31.76 144.91 ± 21.77 4.906 0.000 4.476 0.000 122.56 ± 16.54 103.67 ± 10.38 9.095 0.000 123.04 ± 16.90 112.41 ± 12.40 4.702 0.000 3.503 0.001

表5 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較（，n ＝ 42）Tab.5 Comparison of disease-related factors levels between the two groups（，n ＝ 42）

表5 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較（，n ＝ 42）Tab.5 Comparison of disease-related factors levels between the two groups（，n ＝ 42）

組別研究組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值t 組間值P 組間值hs-CRP（mg／L）12.16 ±3.70 6.44 ±2.53 11.900 0.000 12.31 ±3.48 9.18 ±2.76 6.502 0.000 4.743 0.000 IL-6（pg／mL）37.64 ±4.04 18.93 ±2.81 35.403 0.000 36.75 ±4.13 25.78 ±3.19 19.425 0.000 10.443 0.000 IL-9（pg／mL）43.67 ±11.73 15.33 ±8.58 18.086 0.000 44.74 ±11.41 24.57 ±9.47 12.521 0.000 4.686 0.000 Th9（% ）0.86 ±0.11 0.56 ±0.13 16.202 0.000 0.87 ±0.13 0.71 ±0.12 8.295 0.000 5.495 0.000

機(jī)體清除乙肝病毒時(shí)，T 淋巴細(xì)胞亞群起到了重要作用，其中CD4+T 淋巴細(xì)胞能識(shí)別主要組織相容性復(fù)合物（MHC）Ⅱ類分子提供的外源性抗原肽，活化后分化成Th 細(xì)胞；CD8+T 淋巴細(xì)胞能識(shí)別MHCⅠ類分子提供的外源性抗原肽，活化后分化成細(xì)胞毒性T 淋巴（CTL）細(xì)胞［10］。當(dāng)機(jī)體感染乙肝病毒后，病毒在機(jī)體復(fù)制產(chǎn)生病毒蛋白，細(xì)胞內(nèi)MHCⅠ類分子與之結(jié)合成為復(fù)合物，此復(fù)合物能被T 淋巴細(xì)胞特異性抗原識(shí)別，激活CD8+T 淋巴細(xì)胞，進(jìn)而對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害。CD4+T 淋巴細(xì)胞能介導(dǎo)B 淋巴細(xì)胞的激活過程，促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，以清除乙肝病毒。研究組患者治療后的淋巴細(xì)胞亞群水平改善程度較對(duì)照組大，提示TDF 能有效改善乙肝肝硬化患者機(jī)體的免疫功能。

肝硬化的主要發(fā)病機(jī)制是進(jìn)行性纖維化，而抑制肝纖維化是改善肝臟代謝及預(yù)后的關(guān)鍵［11］。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后肝纖維化指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，提示TDF 改善乙肝肝硬化患者的肝纖維化程度效果良好，有助于延緩肝硬化進(jìn)展。乙肝病毒侵襲機(jī)體時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子及代謝物，激活機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，使其在清除乙肝病毒時(shí)引起肝臟損傷［12］。因此在感染乙肝病毒引起慢性肝炎的過程中，hs-CRP，IL-6，IL-9 等細(xì)胞因子均會(huì)參與。Th9細(xì)胞通過分泌IL-9 并與相應(yīng)受體結(jié)合發(fā)揮多種作用。IL-9 為雙向多效性細(xì)胞因子，Th9通過IL-9 參與多種疾病的病理生理過程。使用抗IL-9 抗體中和IL-9 能調(diào)節(jié)IL-17 水平，Th17分泌的IL-23 可抑制IL-9 的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者 hs-CRP，IL-6，IL-9，Th9水平均較治療前明顯下降，且研究組明顯低于對(duì)照組，提示TDF 有減輕炎性反應(yīng)的作用。TDF 主要經(jīng)過腎小球過濾及腎小管主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄，長(zhǎng)期服用易發(fā)生腎功能不全及低磷酸鹽血癥，本研究中患者均有良好的耐受性，僅有3 例患者血磷輕度下降，經(jīng)補(bǔ)磷治療后糾正，提示應(yīng)用TDF 對(duì)血磷影響較輕微，但需進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，TDF 能有效改善乙肝肝硬化患者HBV-M 和HBV-DNA 及淋巴細(xì)胞水平，降低肝纖維化程度及機(jī)體炎性水平。