王紅燕，朱衛(wèi)華，劉小峰

（1. 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300； 2. 北京市順義區(qū)牛欄山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101300）

白內(nèi)障可導(dǎo)致視物模糊［1］。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)是臨床常用治療方法，具有術(shù)后視力恢復(fù)快、組織創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后易并發(fā)葡萄膜炎［2］。葡萄膜炎治療藥物包括短期糖皮質(zhì)激素滴眼液、玻璃酸酶、地塞米松等，起效快，但作用維持時間短，需反復(fù)注射給藥，且存在角膜上皮脫落及鞏膜穿孔傷等風(fēng)險，增加痛苦［3］。曲安奈德為長效糖皮質(zhì)激素，作用持久，在眼科術(shù)后的抗炎治療中逐漸應(yīng)用廣泛［4］。本研究中探討了玻璃體腔注射低劑量（1 mg）曲安奈德治療白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎的臨床療效，以及對患者炎性因子水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；單眼發(fā)病；無眼部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼部疾病；對激素類藥物過敏；重要臟器嚴(yán)重功能障礙；腫瘤；其他免疫系統(tǒng)疾病。

病例選擇與分組：選取北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院2017 年12 月至2018 年12 月收治的白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎患者94 例（94 眼），按治療方案的不同分為高劑量組（48 例，48 眼）和低劑量組（46 例，46 眼）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均行白內(nèi)障手術(shù)。術(shù)前均常規(guī)消毒，給予球后麻醉，于顳上方做出透明角膜切口，透明角膜邊緣另作輔助切口；穿刺前房，并注入黏彈劑，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，分離黏連虹膜；超聲乳化晶狀體核后，吸除核與皮質(zhì)，向前房與囊袋注入黏彈劑；將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，盡可能吸出前房內(nèi)黏彈劑。術(shù)畢前，高劑量組患者予玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H53021605，規(guī)格為每支 2 mL ∶80 mg）4 mg，低劑量組患者同法給藥1 mg。術(shù)后兩組患者均予妥布霉素地塞米松滴眼液（成都恒瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093842，規(guī)格為每支5 mL ∶妥布霉素15 mg與地塞米松5 mg）滴眼，每日4 次，每次1 滴，前房有纖維素滲出者，給予結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022091，規(guī)格為每支 1 mL ∶5 mg）2.5 mg。兩組患者均持續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者視力恢復(fù)（＞0.5）情況，分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月采用眼壓計測量眼壓，測定3 次，取平均值；采用角膜內(nèi)皮計數(shù)儀測量角膜內(nèi)皮計數(shù)；分別于正常瞳孔及暗室條件下，應(yīng)用激光蛋白細(xì)胞檢測儀檢測眼前房房水蛋白濃度；分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月收集房水，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、γ 干擾素（IFN- γ）水平，試劑盒購自上海森雄科技有限公司，嚴(yán)格按說明書要求操作。觀察治療期間患者結(jié)膜下出血、晶體后囊下渾濁等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)以表示，行 t 檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表4。低劑量組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，高劑量組出現(xiàn)結(jié)膜下出血5 例，晶體后囊下渾濁2 例；高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于低劑量組（14.58%比0，χ2＝ 5.287，P ＝ 0.021 ＜ 0.05）。

表2 兩組患者視力恢復(fù)情況比較［例（%）］Tab.2 Comparison of visual acuity recovery between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者眼壓、角膜內(nèi)皮計數(shù)及房水蛋白濃度比較（）Tab.3 Comparison of intraocular pressure，corneal endothelial cell count and aqueous protein concentration between the two groups（）

表3 兩組患者眼壓、角膜內(nèi)皮計數(shù)及房水蛋白濃度比較（）Tab.3 Comparison of intraocular pressure，corneal endothelial cell count and aqueous protein concentration between the two groups（）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。表 4 同。Note： Compared with those before treatment， * P ＜ 0.05，as well as Tab.4.

組別 眼壓（mmHg） 角膜內(nèi)皮計數(shù)（個 ／mm2） 房水蛋白濃度（ng／mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后低劑量組（n ＝46）高劑量組（n ＝48）t 值P 值16.78±2.24 16.82±2.01 0.091 0.928 16.41±2.03 17.29±1.98 2.128 0.036 2 596.36±481.47 2 570.08±476.85 0.266 0.791 2 500.24±479.61 2 489.39±472.33 0.110 0.912 7.35±1.12 7.23±1.09 0.526 0.600 7.91±1.14*9.87±1.16*8.258 0.000

表4 兩組患者炎性因子水平比較（，ng ／mL）Tab.4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups（，ng ／mL）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（，ng ／mL）Tab.4 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups（，ng ／mL）

組別IL-6 TNF-α IFN-γ低劑量組（n ＝46）高劑量組（n ＝48）t 值P 值治療前50.98±6.84 51.24±6.96 0.183 0.856治療后29.73±5.42*35.88±6.04*5.189 0.000治療前106.13±14.85 104.56±13.78 0.532 0.596治療后62.27±8.19*77.83±8.65*8.948 0.000治療前59.45±10.31 59.01±9.93 0.211 0.834治療后25.62±3.73*36.47±5.68*10.897 0.000

3 討論

超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)是治療白內(nèi)障首選的手術(shù)方法，90%以上患者的視力能得到改善［6-8］。但術(shù)后眼內(nèi)殘留的部分晶狀體皮質(zhì)進(jìn)入房水后能形成可溶性抗原，且人工晶狀體異物的置入具有刺激性，易破壞眼組織血-房水屏障結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致抗體進(jìn)入眼內(nèi)與可溶性抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，一旦復(fù)合物超過一定范圍，可誘發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂，促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放，最終導(dǎo)致葡萄膜炎［9］。房水中炎性介質(zhì)的增加，會進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，還會引起前房內(nèi)纖維素滲出，黏附于置入的人工晶狀體，影響術(shù)后視力的恢復(fù)［10］。

曲安奈德為長效糖皮質(zhì)激素，可明顯下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、IL-6 等細(xì)胞因子表達(dá)，從而降低血管通透性，抑制炎性細(xì)胞浸潤，緩解炎性刺激，有效防止局部粘連及瘢痕組織形成，抑制增殖性病變發(fā)生［11］。姜海靜［12］的研究顯示，結(jié)膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫，可有效減輕黃斑水腫，改善視力。陳戰(zhàn)巧等［13］也指出，曲安奈德可有效提高老年白內(nèi)障患者術(shù)后前葡萄膜炎的療效，促進(jìn)視力恢復(fù)，降低眼壓，減輕炎性反應(yīng)。但玻璃體腔注射曲安奈德后會出現(xiàn)眼壓升高、并發(fā)性白內(nèi)障及感染性或非感染性眼內(nèi)炎等系列并發(fā)癥，其中眼壓升高最常見，若未及時有效治療，會對視力造成不可逆損害［14］。既往文獻(xiàn)報道的玻璃體腔注射曲安奈德常規(guī)劑量為4 mg，賴均偉［15］研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射2 mg 曲安奈德治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫時降低眼壓的效果更明顯，復(fù)發(fā)率更低。

本研究結(jié)果顯示，治療后，低劑量組患者視力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于高劑量組，且眼壓更低，兩組治療前后的角膜內(nèi)皮計數(shù)比較無顯著差異，表明低劑量曲安奈德治療白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎療效更好，降眼壓效果更顯著。分析原因，玻璃體腔注射曲安奈德可使藥物直達(dá)眼部病灶，快速緩解炎癥，還可避免病程遷延帶來的不可逆損傷，且不產(chǎn)生全身用藥副作用，能反復(fù)多次給藥。不同劑量曲安奈德治療白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎均有較好療效，通過對用藥劑量的控制可預(yù)防眼壓升高，因此低劑量組的誘發(fā)眼壓升高相關(guān)性并發(fā)癥風(fēng)險更小，效果優(yōu)于高劑量組［16］。高劑量組患者一段時間內(nèi)出現(xiàn)眼壓升高可能與小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致房水排出阻力增加有關(guān)，與宋青山等［17］的研究結(jié)果一致。低劑量組房水蛋白濃度水平及IL-6，TNF-α，IFN- γ 水平均明顯低于高劑量組，表明低劑量曲安奈德給藥可進(jìn)一步減輕炎性反應(yīng)。這也因為藥物作用時間更長，從而提高療效，且曲安奈德在人體內(nèi)能直接發(fā)揮活性作用，藥物隨房水流動，可準(zhǔn)確作用于置入的人工晶狀體和虹膜，減少內(nèi)毒素的釋放及補(bǔ)體的激活，保護(hù)血-房水屏障結(jié)構(gòu)，抑制炎性介質(zhì)的合成、分泌，從而減輕炎性反應(yīng)［18］。此外，低劑量組無結(jié)膜下出血、晶體后囊下渾濁等并發(fā)癥出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于高劑量組，表明低劑量組不良反應(yīng)更少，與肖楚標(biāo)［19］的報道相符。但本研究為回顧性研究，后續(xù)尚需擴(kuò)大樣本并進(jìn)行進(jìn)一步前瞻性、多中心研究，為本研究結(jié)論提供支持。

綜上所述，玻璃體腔注射曲安奈德1 mg 治療白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎療效確切，可有效促進(jìn)視力恢復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，且對眼壓無影響。