謝曉敏，白桂榮，劉惠莉，張鐵英，劉 蕾，楊 旭，王建峰，李孟飛，高 晶，滕 宇

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者普遍存在淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少、CD4+含量降低[1]。研究發(fā)現(xiàn)CD4+含量降低是預(yù)測(cè)COVID-19預(yù)后的重要因素，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少是預(yù)測(cè)COVID-19死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。那么，2型糖尿病合并COVID-19患者病情更重、預(yù)后更差、病死率更高[3]，是否與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及淋巴細(xì)胞亞群異常有關(guān)，為此我們對(duì)30例COVID-19患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集在武漢市中心醫(yī)院發(fā)熱十六區(qū)普通隔離病房住院的COVID-19患者30例，所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中2型糖尿病合并COVID-19患者(DM)組14例，男性6，女性8例，年齡(66.42±11.37)歲，所有患者均符合2019美國(guó)ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)。未合并2型糖尿病COVID-19患者(NGT)組16例，男性3例，女性13例，年齡(56.88±7.99)歲。糖尿病組合并高血壓病史9例(64.28%)、冠心病2例(14.28%)，非糖尿病組合并高血壓病史5例(31.25%)、冠心病0例(0%)。排除1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、合胞病毒、支原體衣原體等感染。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者住院期間采樣，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)、血小板(PLT)、白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞分類(NEUT%)、淋巴細(xì)胞分類(LYMPH%)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT#)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYMPH#)等；檢測(cè)空腹血糖(FPG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D二聚體(D-D)等。T細(xì)胞亞群采用微量全血直接免疫熒光染色法通過(guò)流式細(xì)胞儀(美國(guó)Beckman Coulter公司產(chǎn)品)計(jì)數(shù)測(cè)定，檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群CD19+占淋巴細(xì)胞比值(CD19+)、CD3-CD16+CD56+占淋巴細(xì)胞比值(CD3-CD16+CD56+)、CD3+占淋巴細(xì)胞比值(CD3+)、CD4+占淋巴細(xì)胞比值(CD4+)、CD8+占淋巴細(xì)胞比值(CD8+)、CD4/CD8比值(CD4/CD8)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本近似t檢驗(yàn)(t′檢驗(yàn))；采用Pearson分布分析不同參數(shù)之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)結(jié)果分析:2型糖尿病組的NEUT%顯著高于非糖尿病組(P<0.05)，Hb、LYMPH%、LYMPH# 顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；2組間RBC、PLT、WBC、NEUT#差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2型糖尿病組的CD4+顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；2組間的CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD3+、CD8+、CD4/CD8差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2型糖尿病組的FPG、IL-6顯著高于非糖尿病組(P<0.05),PO2顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；2組間的CRP、D-D差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 與FBG、LYMPH#、CD4+的相關(guān)因素分析:FPG與IL-6、D-D、NEUT%、CD19+呈正相關(guān)(P<0.05)；FPG與PO2、LYMPH%、LYMPH#、CD3+、CD4+呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；FPG與CRP、WBC、NEUT#、 CD3-CD16+CD56+、CD8+、CD4/CD8無(wú)關(guān)(P>0.05)。LYMPH#與LYMPH%呈正相關(guān)(P<0.05)；LYMPH#與CRP、D-D、NEUT%呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；LYMPH#與IL-6、WBC、NEUT#、CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、PO2無(wú)關(guān)(P>0.05)。CD4+與CD3+、CD4/CD8呈正相關(guān)(P<0.05)；CD4+與IL-6、CD19+、CD3-CD16+CD56+、CD8+呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；CD4+與CRP、D-D、WBC、NEUT%、LYMPH%、NEUT#、LYMPH#、PO2無(wú)關(guān)(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表2 與FBG、LYMPH#、CD4+相關(guān)各參數(shù)的相關(guān)系數(shù)

3 討論

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)合并糖尿病的發(fā)生率為5%～10%[4]。多項(xiàng)研究表明，重癥COVID-19合并糖尿病患者是非重癥患者的3倍左右；需要入住ICU、使用機(jī)械通氣或死亡的比例約是非糖尿病組的3倍，并且預(yù)后較差，提示糖尿病是COVID-19患者危重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1，4]。糖尿病患者易合并多種感染，主要與高糖條件下可為病原體提供有利培養(yǎng)條件有關(guān)，同時(shí)免疫功能異常亦是重要的原因[5]。研究證實(shí)，2型糖尿病患者隨空腹血糖升高，IL-6、NLRP3等炎癥介質(zhì)顯著升高，當(dāng)感染2019-nCoV后這些慢性炎癥介質(zhì)釋放更多，進(jìn)一步引發(fā)“炎癥風(fēng)暴”，機(jī)體免疫系統(tǒng)在殺死病毒的同時(shí)，也會(huì)殺死大量的正常肺細(xì)胞，嚴(yán)重破壞肺功能。我們所選取的患者均來(lái)自普通隔離病房的新冠肺炎患者，均采用抗病毒、抗炎等常規(guī)治療，未采用機(jī)械通氣等特殊治療，通過(guò)綜合治療均臨床治愈出院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的PO2顯著低于非糖尿病患者，并且2組患者的IL-6、CRP、D-D均顯著高于正常人，2型糖尿病組的IL-6顯著高于非糖尿病組(P<0.05)；FPG與IL-6、CRP、D-D呈正相關(guān)(P<0.05)，F(xiàn)PG與PO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。提示2型糖尿病患者確實(shí)存在在自身慢性炎癥的基礎(chǔ)上，受到2019-nCoV 攻擊引發(fā)“炎癥風(fēng)暴”，肺部損傷更為嚴(yán)重的情況。

淋巴細(xì)胞在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)能中發(fā)揮著重要作用，包括主要參與細(xì)胞免疫的輔助性T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+)和抑制性T淋巴細(xì)胞(CD3+、 CD8+)，參與體液免疫的B淋巴細(xì)胞(CD19+)和 NK細(xì)胞(CD16+/CD56+)等。SARS患者可出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞免疫功能受損，且病情愈重，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)下降愈為明顯，2019-nCoV與SARS-CoV同屬于冠狀病毒，因此推測(cè)COVID-19患者的免疫系統(tǒng)可能會(huì)遭到2019-nCoV破壞，直接損傷CD4+T 淋巴細(xì)胞[6]。在本研究中，2型糖尿病組的CD4+細(xì)胞比例顯著低于非糖尿病組(P<0.05)；CD4+與FPG、IL-6呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。在2型糖尿病組CD4+小于35%的患者為8例(57.14%)，非糖尿病組CD4+小于35%的患者為1例(6.25%)，2組間統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.05)，提示2型糖尿病合并COVID-19患者CD4+T淋巴細(xì)胞減低更為明顯。其原因可能與高糖毒性會(huì)抑制CD4+T細(xì)胞增殖，從而削弱其對(duì)抗原介導(dǎo)的免疫應(yīng)答[7]，當(dāng)合并COVID-19啟動(dòng)炎癥風(fēng)暴效應(yīng)，CD4+T 淋巴細(xì)胞大量分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致CD4+T 淋巴細(xì)胞消耗過(guò)多，或抑制了CD4+T 淋巴細(xì)胞的分化與生成[5,8]；機(jī)體感染應(yīng)激引起了促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加、類固醇糖皮質(zhì)激素分泌增加，抑制T淋巴細(xì)胞的增殖和活化，從而增加CD4+細(xì)胞的調(diào)亡，使CD4+細(xì)胞的合成減少[9]，機(jī)體CD4+T淋巴細(xì)胞減低，預(yù)示免疫水平較差[6，10]。CD4+細(xì)胞除可調(diào)控CD8+細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)作用外，同時(shí)還能分泌抑制因子，負(fù)反饋抑制 CD4+細(xì)胞的調(diào)控。當(dāng) CD8+細(xì)胞比例明顯升高后，會(huì)顯著減弱或抑制免疫應(yīng)答[11]。本研究中2組間的CD8+無(wú)明顯差異，但2型糖尿病患者CD8+(大于35%)異?；颊邽?例(42.86%)，顯著高于非糖尿病組的1例(6.25%)(P<0.05)，提示2型糖尿病患者合并COVID-19時(shí)，COVID-19病毒可能更容易誘導(dǎo)CD8+的細(xì)胞增多從而進(jìn)一步抑制CD4+細(xì)胞的合成。此外，本研究中2組間的CD3+、CD4/CD8、CD19+、CD3-CD16+CD56+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2型糖尿病組：①CD3+異常(小于62%)患者為4例(28.57%)，顯著高于非糖尿病組的2例(12.50%)；②CD19+(大于14%)患者為5例(35.71%)，顯著高于非糖尿病組2例(12.50%)；③CD3-CD16+CD56(大于23%)的患者為4例(28.57%)，顯著高于非糖尿病組2例(12.50%)。由于本組研究病例均為特殊情況下的新冠肺炎患者，2組間的年齡有顯著差異且病例數(shù)偏少，使研究存在許多缺陷，但也能明顯看到2型糖尿病患者合并COVID-19 感染，更容易啟動(dòng)機(jī)體T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞的免疫功能異常，導(dǎo)致病情危重、死亡率高、預(yù)后更差。

本研究對(duì)2型糖尿病合并COVID-19患者和未合并糖尿病的COVID-19患者的外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組LYMPH %、LYMPH#均顯著低于正常人，并且2型糖尿病組的LYMPH %、LYMPH# 顯著低于非糖尿病組(P<0.05)。目前有關(guān)COVID-19患者淋巴細(xì)胞減少原因不明確，可能與COVID-19感染可導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞募集到肺部，引起炎癥風(fēng)暴的級(jí)聯(lián)放大，淋巴細(xì)胞過(guò)多耗竭有關(guān)[12]；亦可能與COVID-19病毒可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞直接和間接凋亡有關(guān)[13-15]。本研究中2組患者的IL-6、CRP、D-D均顯著高于正常人，并且2型糖尿病組的IL-6顯著高于非糖尿病組(P<0.05)，F(xiàn)PG與LYMPH%、LYMPH#呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，LYMPH計(jì)數(shù)與CRP、D-D呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示2型糖尿病合并COVID-19患者淋巴細(xì)胞進(jìn)一步減少可能與慢性持續(xù)血糖升高、糖尿病本身存在慢性低度炎癥有關(guān)，當(dāng)合并COVID-19時(shí)炎癥風(fēng)暴疊加，進(jìn)一步加重了外周血淋巴細(xì)胞耗竭。

綜上所述，2型糖尿病合并COVID-19時(shí)CD4減低、外周血淋巴細(xì)胞減少更為嚴(yán)重，血糖異常、慢性炎癥狀態(tài)可能是淋巴細(xì)胞免疫功能損傷的重要因素。