陳小亮，馬志榮，任 磊，馬建明，馬 鋒

近年來青壯年股骨頸骨折呈增多趨勢，其致傷因素多為高能量暴力，骨折移位明顯，血運(yùn)破壞嚴(yán)重，決定了其在治療上不能等同于老年股骨頸骨折。目前對于青壯年股骨頸骨折，大多數(shù)學(xué)者主張閉合復(fù)位或者外側(cè)有限切開復(fù)位多枚平行空心加壓螺釘固定及動力髖螺釘(DHS)系統(tǒng)內(nèi)固定，其內(nèi)固定失效、股骨頸短縮，骨不連及股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]，這些并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的復(fù)位不良和沒有到達(dá)堅強(qiáng)固定有著直接關(guān)系。筆者對閉合復(fù)位不能接受的青壯年股骨頸骨折，采用直接前方(DAA)入路切開直視下骨折復(fù)位后應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合外側(cè)多枚平行空心加壓螺釘治療29例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年9月-2017年10月收治的29例青壯年股骨頸骨折，男21例，女8例；年齡為23～49歲,平均年齡為37.6歲,均為新鮮閉合性骨折。其中多發(fā)傷9例，包括顱腦損傷2例、骨盆骨折3例、同側(cè)股骨干骨折1例、腹部損傷3例，均于傷后4～6 h就診；單純股骨頸骨折12例，均于24 h內(nèi)就診。受傷原因：高處墜落傷14例，車禍傷15例。骨折分型：按骨折線部位分型，頭下型13例,經(jīng)頸型16例；Garden分型：Ⅲ型9例,Ⅳ型20例。

1.2 手術(shù)方法:所有病例均由同一團(tuán)隊完成，麻醉滿意后，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。從髂前上棘以遠(yuǎn)向外3 cm處開始沿著闊筋膜張肌走行方向做一長6～8 cm手術(shù)切口，切開皮膚、脂肪層至筋膜層，自縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌與臀中肌間隙入關(guān)節(jié)囊，緊貼Hueter間隙外側(cè)暴露旋股外側(cè)動脈深支給予結(jié)扎。倒T形切開關(guān)節(jié)囊，將兩把Hoffman拉鉤置于股骨頸內(nèi)外側(cè)，充分顯露股骨頸內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，一枚3.0克氏針打入股骨頭，控制股骨頭運(yùn)動，直視下復(fù)位骨折斷端，外側(cè)經(jīng)皮三枚克氏針固定骨折斷端，測量選擇合適長度空心釘加壓固定。選擇3孔1/3鋼板一枚，直視下適度塑型，選擇合適長度螺釘固定。術(shù)中充分活動髖關(guān)節(jié)檢查骨折斷端穩(wěn)定性，鹽水沖洗傷口，關(guān)節(jié)囊內(nèi)放置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后傷口依次縫合。

1.3 術(shù)后處理:頭孢唑林2.0 g靜脈滴注1 d、皮下給予低分子肝素鈣及雙下肢氣壓泵。術(shù)后第1天根據(jù)傷口引流量拔出引流管，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者行下肢肌肉主動舒縮鍛煉。疼痛腫脹減輕后仰臥位屈膝屈髖抬腿鍛煉，術(shù)后3～4周拄拐不負(fù)重活動，8～12周后視X線骨折愈合情況單拐患肢逐漸部分負(fù)重，半年后解除拐杖，開始負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo):觀察術(shù)后X線片復(fù)位質(zhì)量(Garden對線指數(shù))[3]、骨折愈合時間、股骨頸內(nèi)側(cè)復(fù)位有無丟失、內(nèi)固定有無松動、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]、股骨頭壞死征象。

2 結(jié)果

26例獲得隨訪，3例失訪，隨訪時間18～24個月，平均21.6個月；手術(shù)時間73～96 min,平均82 min;術(shù)中失血量180～300 mL,平均220 mL。術(shù)后DR片示骨折對位對線可，Garden對線指數(shù)：Ⅰ級復(fù)位16例，平均指數(shù)(正位157.80，側(cè)位179.20)，Ⅱ級復(fù)位10例，平均指數(shù)(正位153.60，側(cè)位178.60)，1例出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚感覺麻木，系損傷骨外側(cè)皮神經(jīng)所致，術(shù)后半年感覺均恢復(fù)；骨折愈合時間12～24周，平均18.6周，末次隨訪時內(nèi)固定在位，與術(shù)后第1次平片比較未見位置變化，Garden指數(shù)未見明顯變化(表1)。末次隨訪X線顯示2例出現(xiàn)骨折不愈合；骨折愈合率92.31%，2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死征像，均為股骨頸頭下型骨折，且Garden分型Ⅳ型。Harris評分:優(yōu)15例,良8例,一般2例，差1例，優(yōu)良率為88.46%。典型病例影像學(xué)資料見圖1-圖4(目錄后)。

表1 26例青壯年股骨頸骨折患者術(shù)后及末次隨訪Garden復(fù)位指數(shù)

3 討論

青壯年股骨頸骨質(zhì)堅硬，臨床統(tǒng)計骨折主要來源于車禍傷、高處墜落傷、重物擠壓及砸傷等高暴力損傷。術(shù)后發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較老年人高，獲得滿意復(fù)位及堅強(qiáng)內(nèi)固定，是預(yù)防青壯年不穩(wěn)定性股骨頸骨折發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。

目前關(guān)于青壯年股骨頸骨折的手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇仍存在爭議[6]，關(guān)于青壯年股骨頸骨折手術(shù)入路的研究也比較有限，Paul M[7]等通過研究比較了改良的Smith-Petersen入路和Watson-Jones入路，研究發(fā)現(xiàn)改良的Smith-Petersen入路在股骨近端視野暴露的量化面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他入路，國內(nèi)萬安營等[8]應(yīng)用DAA入路直視下骨折解剖復(fù)位治療58例青壯年股骨頸骨折，取得了良好療效。股骨頸內(nèi)側(cè)解剖復(fù)位需要術(shù)中良好的視野暴露，筆者應(yīng)用改良的Smith-Petersen入路即髖關(guān)節(jié)直接前方入路(DAA入路)，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，首先，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓得到充分緩解；其次，直視下骨折斷端盡可能達(dá)到的解剖復(fù)位。內(nèi)固定目前主張使用多枚平行空心加壓螺釘，部分學(xué)者選用DHS+防旋螺釘、股骨近端鎖定鋼板；也有部分學(xué)者提倡應(yīng)用帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂的骨瓣重建股骨頭血供，但是大量研究報道其固定常導(dǎo)致內(nèi)固定失敗、股骨頸短縮、骨折不愈合等并發(fā)癥[9-10]。筆者認(rèn)為，在骨折愈合過程中，多枚空心加壓螺釘及DHS在抗扭矩、抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)性上相對較弱，青壯年股骨頸骨折高質(zhì)量的復(fù)位及堅強(qiáng)的內(nèi)固定可以改善骨折愈合潛力及功能結(jié)果[11]，這一點與筆者不謀而合，作者認(rèn)為青壯年股骨頸不穩(wěn)定骨折，閉合復(fù)位或者外側(cè)切開復(fù)位使得復(fù)位質(zhì)量大打折扣，應(yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)固定發(fā)生內(nèi)固定失敗率較高。Jia Li等[11]通過三種內(nèi)固定方式治療青壯年股骨頸不穩(wěn)定骨折，并在抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切力及內(nèi)側(cè)支撐穩(wěn)定性方面做了詳細(xì)的生物力學(xué)研究，證實了內(nèi)側(cè)放置解剖支撐鋼板聯(lián)合外側(cè)三枚空心加壓螺釘在青壯年不穩(wěn)定股骨頸骨折中有其明顯優(yōu)勢。筆者應(yīng)用DAA入路直視下復(fù)位股骨頸內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)放置塑形好的近似解剖形態(tài)的重建鋼板，聯(lián)合外側(cè)再放置三枚平行空心加壓螺釘治療29例青壯年股骨頸骨折，且都為GardenⅢ、Ⅳ型骨折，骨折愈合率高，影像學(xué)表現(xiàn)未見復(fù)位丟失及內(nèi)固定失敗病例，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評分療效確切。通過隨訪，發(fā)現(xiàn)盡管末次隨訪中有2例病例出現(xiàn)股骨頭壞死征象，但是患者的髖關(guān)節(jié)功能良好，與以往隨訪發(fā)現(xiàn)老年股骨頸骨折后期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)功能比較差明顯有出入點，這一點值得思考。本研究認(rèn)為應(yīng)用DAA入路直視下骨折解剖復(fù)位后內(nèi)側(cè)股骨頸解剖鋼板聯(lián)合外側(cè)三枚平行空心加壓螺釘，從入路解剖上可以有效暴露股骨頸內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，直視下做到骨折解剖復(fù)位，在生物力學(xué)強(qiáng)度上有獨特的優(yōu)勢，能提供股骨頸內(nèi)側(cè)堅強(qiáng)的穩(wěn)定性，維持頸干角，抗扭矩、抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)性較強(qiáng)，是一種治療青壯年股骨頸骨折比較有優(yōu)勢的內(nèi)固定治療方法。

總之，DAA入路提高內(nèi)側(cè)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)有效的暴露面積使得能直視下保證骨折最大程度的解剖復(fù)位。該方法與傳統(tǒng)的內(nèi)固定相比，可有效降低青壯年骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率，提高患者髖關(guān)節(jié)功能。當(dāng)然本方法也有一定的局限性，尚需更大樣本量來支撐此方法的有效性。