車鋒麗，耿曉坤，趙性泉

醫(yī)患溝通能力是以勝任力為導向的新型醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的重要內(nèi)容之一，也是構建和諧醫(yī)患關系、減少醫(yī)患矛盾及糾紛的重要因素[1]。然而迄今為止，我國各大醫(yī)學院校并未正式開設醫(yī)患溝通技能的課程，一些院校也只是教授一些有關醫(yī)學人文素質(zhì)教育的理論，教學內(nèi)容和方法枯燥單一，實際教學效果不佳。近年來我院校大力開展教學體制改革，逐步將教學的重點轉移到臨床工作中，使學生在實踐中反復練習，不斷加強醫(yī)患溝通技能的學習和訓練，取得了良好效果。

案例分析教學法（case-based learning，CBL）是以病例為基礎的教學模式，更注重對醫(yī)學生學習能力、溝通能力及應變能力的綜合培養(yǎng)[2]。情景式教學則是通過角色扮演，盡可能真實還原臨床診療場景，使學生在實踐應用中鞏固專業(yè)知識、強化臨床思維模式[3]。標準化病人（standardized patients，SP）是指經(jīng)過專業(yè)標準化培訓后，可以準確表現(xiàn)臨床患者實際病情的人[4]，目前已經(jīng)廣泛用于訓練醫(yī)學生的溝通技巧及技能。SEGUE量表則是評估醫(yī)學生溝通能力的一種量表[5]，由于其較高的內(nèi)部一致性信度以及量表結構效度[6]，目前已經(jīng)廣泛應用于評估教學效果。但是，如何在臨床教學過程中使用情景式CBL聯(lián)合SP對住院醫(yī)師進行醫(yī)患溝通能力的培訓，目前國內(nèi)鮮有研究報道。本研究試圖通過探索在臨床實習教學中使用情景式CBL聯(lián)合SP對住院醫(yī)師進行規(guī)范化醫(yī)患溝通能力的培訓，并使用SEGUE量表評估教學效果，以期找出目前醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力不足的原因以及更適合的新型教學模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院2020年9-12月在神經(jīng)內(nèi)科輪轉實習的住院醫(yī)師為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各20名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集住院醫(yī)師的年齡、性別、臨床實習時間，以及入組前神經(jīng)病學理論成績。

1.2.2 教學方法 實驗組和對照組的教學目標均為“提高醫(yī)患溝通能力”。教學共兩周，每周1次，每次2課時。兩組均由同一位具有神經(jīng)內(nèi)科副高職稱的臨床醫(yī)師帶教，具體實施情況如下。

實驗組：采用情景式CBL。第一周，首先由帶教教師以神經(jīng)病學常見病種——急性腦梗死為切入點進行小組理論授課，要求學生熟悉和掌握此種疾病的流行病學、臨床表現(xiàn)以及診治原則，了解學術前沿進展及熱點。然后提出一個急性腦梗死典型病例，將20名學生分成4個小組，分組討論此病例的病史詢問、定位診斷、定性診斷、鑒別診斷及初步診療方案。討論結束后，每組派學生代表發(fā)言，其他學生進行提問和補充。最后，教師進行總結分析。第二周，進行情景模式教學，由神經(jīng)內(nèi)科腦血管病亞專業(yè)一名高年資主治醫(yī)師擔任SP，由小組不同成員分別扮演主診醫(yī)師、醫(yī)療小組成員以及患者家屬，進行病史采集、查體、初步診斷、初步治療以及與患者溝通。結束后，由帶教教師進行總結點評。

對照組：采用以授課為導向的教學法（lecture-based learning，LBL）。第一周，由帶教教師理論授課急性腦梗死的流行病學、診斷與鑒別診斷、治療原則，授課結束后布置課后問題，鞏固理論知識。第二周，帶教教師以2016年高等教育出版社出版的《醫(yī)患溝通學》為教材，重點講授第九章醫(yī)患溝通技能。

1.2.3 標準化病人的選擇及培訓 SP由神經(jīng)內(nèi)科腦血管病亞專業(yè)一名高年資主治醫(yī)師擔任，對其進行標準化培訓，臨床病例的選擇采用標準化腦血管病例，盡可能真實還原臨床診療流程及患者情緒狀態(tài)。

1.2.4 醫(yī)患溝通能力評估 教學結束后，帶教教師使用SEGUE量表對實驗組及對照組學生的醫(yī)患溝通能力進行評價，并記錄得分。要求參加本研究的每一位學生對SP完成從詢問病史、查體到交代病情的全部過程。SEGUE量表[5]包括5個維度、25個子項目，總分25分：即準備（Set the stage）、采集信息（Elicit information）、提供信息（Give information）、理解患者（Understand the patients perspective）、溝通結束（End the encounter）；在溝通過程中，溝通內(nèi)容項出現(xiàn)1次則計分，有1次沒有做到則不計分。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，使用表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗組和對照組一般資料比較 兩組在性別、年齡、臨床實習時間及入組前理論成績等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（表1）。

2.2 實驗組和對照組SEGUE評分比較 實驗組SEGUE量表總分（18.52±3.68分vs11.38±2.52分）以及各維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（表2）。

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式面臨挑戰(zhàn)。2010年12月《柳葉刀》雜志發(fā)表了題為《新世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學教育》的報告指出，基于勝任力的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式才是全球醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢[7]。2018年9月14日，我國發(fā)布了中國首個《聯(lián)盟住院醫(yī)師核心勝任力框架共識》，指出住院醫(yī)師核心勝任能力包括職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終生學習等方面。而在溝通合作方面，醫(yī)患溝通占據(jù)了重要的地位。

表1 實驗組和對照組一般資料比較

在醫(yī)學生尤其是住院醫(yī)師中普遍存在醫(yī)患溝通不足的情況，其所致的不良后果就是醫(yī)患糾紛事件增多。一項報告顯示，我國90%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當所致[8]。由此，近年來我國各大醫(yī)學院校逐漸開始重視對醫(yī)學生臨床溝通技能的培養(yǎng)，但是大部分缺乏明確的培養(yǎng)目標以及專門課程，使得此方面的教學工作難以展開，教學效果也堪憂。一項對某大型醫(yī)院住院醫(yī)師的調(diào)查中，近半數(shù)的住院醫(yī)師表示沒有參加過任何溝通能力的培訓[9]。而對國內(nèi)開設了醫(yī)患溝通類教學課程的部分醫(yī)學院校調(diào)查顯示，此類課程的主要教學仍然以課堂上的基礎理論講授為主，形式枯燥單一，導致一部分學生的興趣不足，學習態(tài)度消極，教學效果并不佳[10]。因此，如何結合我國實際情況，制訂切實可行的培養(yǎng)目標，編制專業(yè)化高質(zhì)量教材，開設有關人際溝通及醫(yī)患溝通的課程，并在臨床實習過程中反復實踐，已經(jīng)成為教學改革的重點及方向[11]。

目前大部分醫(yī)學院校還是沿用傳統(tǒng)的教學模式，即以傳統(tǒng)灌輸式課堂教學為主，多偏重理論講授，教學實踐較少，既缺少師生之間的交流互動，又缺乏對學生學習主動性和積極性的激發(fā)。近年來隨著多種新型教學方法的引入和變革，這種局面逐漸被打破。CBL是一種研究型的學習模式，更加注重對學生學習能力、溝通能力、應變能力等綜合能力的培養(yǎng)[2]。SP概念最早由美國Howards Barrows提出，可以模擬各種特殊情境，用以訓練醫(yī)學生的溝通技巧。目前已經(jīng)廣泛應用于國內(nèi)外臨床技能的教學與考核評價[4]。目前，國際上評價醫(yī)患溝通能力的量表主要分為評價醫(yī)護人員和評價就診患者兩種，其中評價醫(yī)護人員的量表有SEGUE量表、阿姆斯特丹態(tài)度與溝通量表（Amsterdam attitude and communication scale，AACS）、利物浦溝通技巧評價量表（Liverpool communieation skills assessment scale，LCSAS）等。SEGUE量表由美國西北醫(yī)科大學Gregory Makoul等[4]學者共同編制，分別從準備、采集信息、提供信息、理解患者、溝通結束5個維度進行評價。我國陶領偉等[6]經(jīng)過驗證，得出SEGUE量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.928，條目間平均相關系數(shù)為0.394，內(nèi)容效度為0.921，量表的內(nèi)部一致性信度較高，結構效度也較高，非常適合用于我國醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的評價。

本研究試圖將情景式CBL應用于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的教學中，并在教學過程中應用SP，通過標準化案例-急性腦血管病培訓，以盡可能真實還原臨床診療現(xiàn)場，而學生通過主診醫(yī)師、醫(yī)療小組成員以及患者家屬等角色扮演，更加切身感受不同角色帶來的心理變化以及從患者角度考慮問題，從而在進一步醫(yī)患溝通中改善溝通效果。同時不斷通過實際運用，強化臨床思維，鞏固專業(yè)知識。本研究結果也顯示，與LBL教學相比，情景式CBL不僅調(diào)動了學生的學習興趣，在與患者進行溝通方面也更加積極主動，SEGUE量表各維度得分均高于LBL教學組。

本研究也存在一些不足之處，譬如本研究并未對帶教教師的教學能力進行考核評估，教學結束后也并未對學生對教學的滿意度進行調(diào)查研究。同時，情景式CBL也存在一些不足之處，如帶教教師需要花費大量時間和精力進行課前準備，包括病例的選擇、SP的標準化培訓等，另外學生的課前準備時間較短，指南和文獻的知識積累比較欠缺。由此，如何更進一步優(yōu)化情景式CBL，以達到更好的教學效果，仍是下一步教學改革的重點。