蔡衛(wèi)新，張冉，張婷婷，張慧鑫，孫夢(mèng)圓，邢婭娜

卒中是全球第二位死亡原因，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成了沉重負(fù)擔(dān)[1-3]。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)持續(xù)加強(qiáng)卒中人群篩查和干預(yù)力度，大力推動(dòng)卒中中心建設(shè)，促進(jìn)了卒中診療的發(fā)展[3]。國(guó)內(nèi)外卒中指南均推薦卒中中心需包含卒中?？谱o(hù)士，以促進(jìn)卒中單元模式的發(fā)展及醫(yī)療質(zhì)量的提升[4-6]。研究表明，經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的卒中護(hù)士在提高卒中患者診療效率、復(fù)發(fā)預(yù)防、住院管理、康復(fù)護(hù)理、健康教育質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用[7-9]。國(guó)外對(duì)卒中?？谱o(hù)士的培養(yǎng)較為成熟，一般由政府機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)入資格的統(tǒng)一認(rèn)證，且培訓(xùn)內(nèi)容貫穿卒中診療全程。目前，我國(guó)卒中?？谱o(hù)士的培訓(xùn)尚處于探索階段，全國(guó)僅有少數(shù)單位開展了卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作，總體上也尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)方案及資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，崗位設(shè)置也面臨著諸多挑戰(zhàn)[10-12]。本研究通過(guò)分析卒中護(hù)理領(lǐng)域的護(hù)士對(duì)開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)的需求，為建立卒中?？谱o(hù)士資格認(rèn)證課程體系提供參考，進(jìn)而提升卒中專科護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年12月1-15日選取全國(guó)7個(gè)地理分區(qū)（華北、東北、西北、華東、華南、西南、華中）多所醫(yī)院，每所醫(yī)院采取便利抽樣法選取卒中相關(guān)專業(yè)護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事卒中相關(guān)護(hù)理工作1年及以上；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：休假、病假時(shí)間≥6個(gè)月。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 一般資料問(wèn)卷為自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、從事卒中領(lǐng)域工作年限、崗位類型、醫(yī)院類型、醫(yī)院級(jí)別、所在病房是否為卒中單元、獲取卒中?？浦R(shí)的途徑、是否有必要開展卒中專科護(hù)士培訓(xùn)等。

1.2.2 培訓(xùn)形式和課程需求調(diào)查問(wèn)卷 在查閱文獻(xiàn)、課題組討論的基礎(chǔ)上形成初步問(wèn)卷，采用德爾菲法邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)權(quán)威專家進(jìn)行兩輪專家咨詢形成最終版問(wèn)卷。專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)為：副高級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；10年及以上卒中相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。課題組于2019年9-11月開展了兩輪專家咨詢，每輪遴選15名專家。

培訓(xùn)形式調(diào)查問(wèn)卷包括希望的培訓(xùn)形式、卒中專科護(hù)士資質(zhì)再認(rèn)證時(shí)間、可接受的再認(rèn)證方式等。培訓(xùn)課程需求調(diào)查問(wèn)卷包括12個(gè)維度，共76個(gè)條目，即公共課程（5個(gè)條目）、卒中專科護(hù)士發(fā)展課程（3個(gè)條目）、卒中的組織化管理課程（5個(gè)條目）、卒中疾病相關(guān)知識(shí)課程（8個(gè)條目）、卒中急救知識(shí)課程（3個(gè)條目）、住院卒中患者的管理課程（10個(gè)條目）、卒中護(hù)理技術(shù)課程（8個(gè)條目）、卒中健康教育課程（6個(gè)條目）、卒中康復(fù)護(hù)理課程（11個(gè)條目）、卒中后居家照護(hù)課程（5個(gè)條目）、循證實(shí)踐課程（5個(gè)條目）、科研課程（7個(gè)條目）。每個(gè)條目答案設(shè)置為“非常有必要（5分）、必要（4分）、一般（3分）、沒(méi)必要（2分）、非常沒(méi)必要（1分）”，問(wèn)卷總分為76～380分，得分越高說(shuō)明培訓(xùn)需求越高。問(wèn)卷的條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）為0.82～1.0，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（scale-CVI，S-CVI）為0.93；對(duì)200名卒中護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得問(wèn)卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.997，認(rèn)為該問(wèn)卷有良好的信效度。

1.3 資料收集方法 本研究通過(guò)中國(guó)卒中學(xué)會(huì)護(hù)理學(xué)分會(huì)平臺(tái)，采用電子問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查。研究小組制作電子問(wèn)卷，在填寫說(shuō)明中詳細(xì)介紹了研究目的、填寫方法，所有填寫對(duì)象均知情同意。

調(diào)查對(duì)象通過(guò)掃描二維碼的方式打開問(wèn)卷頁(yè)面進(jìn)行答卷，填寫完成后提交即可完成答卷。本研究借助問(wèn)卷網(wǎng)技術(shù)支持，對(duì)問(wèn)卷設(shè)定提交標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)答題方式錯(cuò)誤或答題不完整者均予以拒絕提交，以此保證所回收問(wèn)卷的作答形式正確。所有已作答問(wèn)卷均需進(jìn)行二次人工核對(duì)，以剔除無(wú)效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示。

將認(rèn)為“非常有必要”和“有必要”開展卒中專科護(hù)士培訓(xùn)歸類為“需求高”，將認(rèn)為“一般”“沒(méi)必要”和“非常沒(méi)必要”開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)歸類為“需求低”；以需求高低作為因變量，以被調(diào)查者的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工齡、卒中領(lǐng)域工作年限、所在醫(yī)院類型、所在醫(yī)院級(jí)別、所在科室是否為卒中單元、崗位類型等指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析（向前逐步選擇法），計(jì)算各指標(biāo)的OR值和95%CI，以P＜0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本研究發(fā)放問(wèn)卷2634份，回收有效問(wèn)卷2630份，有效回收率99.8%，涉及全國(guó)17個(gè)省、4個(gè)直轄市及3個(gè)自治區(qū)的2630名卒中相關(guān)專業(yè)護(hù)士，年齡18～55歲，平均31.62±6.90歲，女性2578名（98.0%），男性52名（2.0%），其他資料詳見表1。

2.2 ?？婆嘤?xùn)的一般需求情況 本次調(diào)查中護(hù)士獲取卒中?？浦R(shí)的途徑主要為專業(yè)書籍、專題講座、學(xué)術(shù)會(huì)議、相關(guān)培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)途徑等。認(rèn)為“非常有必要”和“有必要”開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)的有2531名（96.2%），其中1716名（65.2%）護(hù)士認(rèn)為“非常有必要”開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)，815名（31.0%）護(hù)士認(rèn)為“有必要”。

多數(shù)護(hù)士希望的培訓(xùn)形式包括課堂理論授課、案例討論、臨床實(shí)踐、教學(xué)查房、小組專題討論和情景模擬。2306名（87.7%）的護(hù)士認(rèn)為獲得專科護(hù)士資質(zhì)后需要進(jìn)行再認(rèn)證，1394名（53.0%）認(rèn)為再認(rèn)證的時(shí)間是取得專科護(hù)士資質(zhì)后3～5年，可接受的再認(rèn)證方式以“所在工作單位進(jìn)行日常考核，并將考核結(jié)果交認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核、備案”所占比例最高（1813名，68.9%）（表2）。

表1 研究對(duì)象的一般資料（2630名）

2.3 開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)需求的影響因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，女性、所在病房為卒中單元、護(hù)理管理者對(duì)開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)需求高（表3～表4）。

2.4 培訓(xùn)課程內(nèi)容需求情況 培訓(xùn)課程內(nèi)容需求各維度得分排名前三位的是：卒中急救知識(shí)課程、卒中健康教育課程、卒中護(hù)理技術(shù)課程。在各條目中，需求得分最高的前五位是：卒中的院前急救、卒中的院內(nèi)急救、卒中預(yù)防復(fù)發(fā)的行為干預(yù)、卒中院內(nèi)急救時(shí)并發(fā)癥、卒中早期癥狀識(shí)別（表5）。

3 討論

卒中已成為我國(guó)居民首位死因，卒中后約75%的患者存在功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。護(hù)士的預(yù)檢分診、病史采集、病情評(píng)估、影像識(shí)別等能力對(duì)患者預(yù)后影響重大[13-16]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》指出，需要在專業(yè)發(fā)展比較成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，培養(yǎng)滿足臨床護(hù)理需要的?？谱o(hù)士[17]。目前，我國(guó)多地陸續(xù)開展了卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)，但其準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式及時(shí)間、考核內(nèi)容及形式等均由各認(rèn)證單位自主制定，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9，18]。

本研究對(duì)全國(guó)2630名卒中領(lǐng)域護(hù)士的卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，96.2%的護(hù)士開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)需求較高。這可能與我國(guó)卒中護(hù)理人員整體年輕化有關(guān)，國(guó)內(nèi)護(hù)理本科、?？平逃形磳⒆渲凶o(hù)理以獨(dú)立課程的形式進(jìn)行授課及考核，因此卒中領(lǐng)域護(hù)士缺乏系統(tǒng)全面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，因此對(duì)專業(yè)培訓(xùn)需求較高。影響因素分析結(jié)果顯示，女性、護(hù)理管理者、卒中單元的護(hù)士對(duì)開展卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)的需求更高。護(hù)理管理者培訓(xùn)需求更高可能由于管理者需解決的疑難卒中護(hù)理問(wèn)題更多，出于對(duì)病房護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量的保證等要求，其自身需具備更強(qiáng)的專業(yè)能力；卒中單元護(hù)士培訓(xùn)需求更高可能由于相對(duì)于普通神經(jīng)內(nèi)科病房，卒中單元收治卒中患者更多、病情更重，對(duì)護(hù)士的卒中護(hù)理專業(yè)性及個(gè)人能力要求更高。今后應(yīng)加大對(duì)護(hù)理管理者及卒中單元護(hù)士的培訓(xùn)力度，滿足其臨床工作需求，提升護(hù)理質(zhì)量。

表3 自變量賦值情況說(shuō)明

表4 護(hù)士對(duì)卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)需求的影響因素分析

表5 培訓(xùn)課程內(nèi)容需求（2630名）

表5（續(xù)）

戴冬梅等[19]認(rèn)為基于培訓(xùn)對(duì)象的需求設(shè)置培訓(xùn)課程可使護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)更貼近臨床，有利于為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。卒中專科護(hù)士培訓(xùn)方案構(gòu)建，應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外發(fā)展前沿，結(jié)合學(xué)員需求及我國(guó)國(guó)情，構(gòu)建科學(xué)、合理的卒中專科護(hù)士資格認(rèn)證課程體系。遵循全面性與針對(duì)性相結(jié)合的原則，合理進(jìn)行課程權(quán)重調(diào)配。本研究中各課程需求平均分均在4分以上，表明護(hù)士對(duì)卒中相關(guān)課程的培訓(xùn)需求較高，其中卒中急救知識(shí)課程、卒中健康教育課程和卒中護(hù)理技術(shù)課程的需求排在前三位。卒中急救知識(shí)課程涉及溶栓、取栓及橋接的并發(fā)癥，院內(nèi)急救和院前急救等內(nèi)容，對(duì)患者急性期溶栓時(shí)間窗內(nèi)的救治意義重大；健康教育課程中關(guān)于卒中早期癥狀識(shí)別、卒中預(yù)防復(fù)發(fā)的行為干預(yù)等內(nèi)容，可幫助患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、及時(shí)就診及康復(fù)；卒中護(hù)理技術(shù)課程中瞳孔觀察技術(shù)、意識(shí)障礙評(píng)估、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠幫助護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別卒中患者的病情變化，這對(duì)降低患者死亡率，提高患者生命質(zhì)量，促進(jìn)功能恢復(fù)起著重要的作用。在培訓(xùn)課程安排中應(yīng)結(jié)合學(xué)員需求，將此類內(nèi)容作為重點(diǎn)。另外，本研究中，多數(shù)護(hù)士希望采用多種形式培訓(xùn)，包括課堂理論授課、案例討論、臨床實(shí)踐、教學(xué)查房、小組專題討論和情景模擬教學(xué)等。因此，在未來(lái)培訓(xùn)中需要靈活采用多種培訓(xùn)方式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，提升培訓(xùn)效果。

統(tǒng)一規(guī)范的認(rèn)證制度有利于促進(jìn)卒中?？谱o(hù)理的發(fā)展，提升卒中?？谱o(hù)士的執(zhí)業(yè)水平。本研究中87.7%的護(hù)士認(rèn)為獲得專科護(hù)士資質(zhì)后需要進(jìn)行再認(rèn)證，而我國(guó)對(duì)專科護(hù)士的培養(yǎng)缺少再認(rèn)證制度。國(guó)外卒中?？谱o(hù)士發(fā)展較為成熟，明確了首次認(rèn)證準(zhǔn)入條件、認(rèn)證有效期、延續(xù)認(rèn)證、?？谱o(hù)理繼續(xù)教育活動(dòng)與學(xué)時(shí)等方面的具體要求[11，20]。而我國(guó)大陸地區(qū)獲得證書后即可成為永久?？谱o(hù)士，延續(xù)認(rèn)證及資質(zhì)復(fù)審很少提及。因此，需要我國(guó)衛(wèi)生行政及管理部門，授權(quán)全國(guó)范圍的權(quán)威性認(rèn)證機(jī)構(gòu)，對(duì)卒中?？谱o(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證，并制定相應(yīng)的政策及法規(guī)，培養(yǎng)更多專業(yè)素質(zhì)較強(qiáng)的卒中?？谱o(hù)士。可在借鑒美國(guó)卒中?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、資格認(rèn)證及審查要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)其他類別?？谱o(hù)士的實(shí)踐管理經(jīng)驗(yàn)，制定“準(zhǔn)入-培訓(xùn)-認(rèn)證-審查-再認(rèn)證”五位一體的培養(yǎng)模式。