陳卓曼,蔡婧婧,張在坤,胡先福,闕春梅,任力杰
卒中的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率給社會經(jīng)濟帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。急性缺血性卒中是我國最常見的卒中類型,危險因素包括年齡、遺傳因素、高血壓、糖尿病、血脂異常等[2]。此外,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提升,一些少見危險因素也逐漸被認(rèn)識,國內(nèi)外文獻報道頸動脈蹼也是導(dǎo)致缺血性卒中的潛在危險因素之一。因缺血性卒中是可防、可治的疾病,而目前臨床醫(yī)師對頸動脈蹼認(rèn)識尚淺,提高對頸動脈蹼的認(rèn)識顯得尤為重要。因此,本文總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻對其結(jié)構(gòu)及特點進行綜述,以期加強醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識,對頸動脈蹼及早診斷,及時采取相關(guān)預(yù)防和治療,減少缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險。
頸動脈蹼是一種起源于動脈壁且向血管腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織,多見于頸內(nèi)動脈起始部,頸總動脈、鎖骨下動脈、椎動脈中也有報道,但較為少見[3-5]。Rainer等[6]早在1968年就描述此結(jié)構(gòu),并認(rèn)為其是肌纖維發(fā)育不良的一種特殊表現(xiàn),但當(dāng)時未得到重視。直至1973年,Momose等[7]在7000余例非動脈粥樣硬化型頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的患者中發(fā)現(xiàn)4例患者存在上述異常結(jié)構(gòu),首次將其命名為頸動脈蹼。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,越來越多的頸動脈蹼患者被發(fā)現(xiàn),Zhang等[8]2018年發(fā)表一篇系統(tǒng)綜述報道了160例頸動脈蹼患者。
繼1968年Rainer等[6]第一次描述頸動脈蹼組織病理為纖維肌性發(fā)育不良后,多項研究也證實了此觀點。Choi等[9]通過對頸動脈蹼患者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并行組織病理學(xué)檢測,結(jié)果顯示其病理為纖維肌性發(fā)育不良,明顯區(qū)別于由脂質(zhì)核心及纖維帽構(gòu)成的典型動脈粥樣硬化斑塊。Yang等[10]對9例頸動脈蹼患者中的2例(22.2%)復(fù)發(fā)性卒中患者行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù),術(shù)后組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)為纖維肌性發(fā)育不良伴動脈粥樣硬化性早期改變。這可能為頸動脈蹼周圍合并動脈粥樣硬化改變(圖1)。
圖1 頸動脈蹼病理示意圖
目前對頸動脈蹼的發(fā)生機制尚無定論。有研究發(fā)現(xiàn),頸動脈蹼多見于女性,且多見于口服避孕藥者,所以推測其與激素水平相關(guān)[10-11]。還有研究者認(rèn)為,外傷或重復(fù)的微小創(chuàng)傷、常染色體顯性遺傳家族史、血管缺血等因素都可能導(dǎo)致頸動脈蹼發(fā)生[12];先天發(fā)育畸形也被認(rèn)為是頸動脈蹼的發(fā)生原因之一[13];另外,有的研究中,黑人的頸動脈蹼發(fā)生率更高,因此研究者認(rèn)為頸動脈蹼也可能具有一定的種族特異性[14-15]。
有研究顯示頸動脈蹼是一種起源動脈壁,向血管腔內(nèi)延伸的組織,血液流經(jīng)此處時會產(chǎn)生渦流,容易導(dǎo)致血液淤積停滯,這種血流動力學(xué)改變可能會導(dǎo)致血栓形成,當(dāng)血栓足夠大時可發(fā)生脫落,栓子有隨血流栓塞遠(yuǎn)端血管的可能[9]。因此,推測早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防可能減少血栓形成并降低卒中發(fā)生風(fēng)險。
近年來的研究提示,頸動脈蹼與缺血性卒中的發(fā)生可能有關(guān)[8,14]。有研究顯示,前循環(huán)隱源性卒中患者頸動脈蹼患病率為21.2%[16]。有研究者回顧性分析了43例已完善CTA檢查的不明原因缺血性卒中患者,發(fā)現(xiàn)有13例(30.2%)患者存在頸動脈蹼,其中10例(23.2%)頸動脈蹼位于責(zé)任病灶側(cè),這10例中有9例為黑人患者(90%)[14]。由上可見,由于影像學(xué)技術(shù)的局限,既往頸動脈蹼的檢出率低,臨床醫(yī)師對此疾病認(rèn)識不足,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,研究者發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼的發(fā)生并非罕見,其在缺血性卒中患者中的檢出率較高,提示可能是缺血性卒中的危險因素。
頸動脈蹼可通過頸部多普勒超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)、CTA、MRA或DSA等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。
3.1 多普勒超聲 超聲檢查由于無創(chuàng)、操作簡單,常常可作為頸動脈蹼初篩的檢查手段。頸動脈蹼在超聲上表現(xiàn)為輕度不均質(zhì)等回聲。病變橫切面上呈現(xiàn)典型“魚嘴”形的線狀強回聲[13,16](圖2)。Luo等[17]發(fā)現(xiàn)經(jīng)CTA診斷為頸動脈蹼的14例TIA患者,其中有12例患者經(jīng)超聲也診斷為頸動脈蹼,超聲和CTA結(jié)果一致性達到85.7%,這提示通過頸動脈超聲篩查頸動脈蹼也比較敏感。同時,動脈蹼在超聲診斷中表現(xiàn)為近端突起的殘端伴隨一個隔層樣的腔內(nèi)缺陷,起源于頸動脈球的后壁,像一個冗長的“瓣膜小葉”,彩色多普勒成像上可見“瓣葉”表面血流緩慢或反流,血栓性改變均疊加在此“瓣葉”上,因此會導(dǎo)致血栓形成和血栓栓塞事件。
CEUS可進一步顯示頸動脈蹼病變部位的血流速度變化和血栓情況,縱切面二維聲像圖顯示頸內(nèi)動脈起始段后壁可見“=”形線狀強回聲,彩色多普勒顯示頸動脈蹼周圍形成渦流[18]。有研究者研究報道1例青年卒中頸動脈蹼患者,發(fā)現(xiàn)該患者在CEUS下,頸動脈蹼后方血流呈高低混雜回聲影,血流瘀滯,可見造影劑在該區(qū)域滯留[18]。
CEUS能夠可視化、實時、動態(tài)評估血流狀態(tài)、管腔形態(tài)和管壁特征,對腔內(nèi)病變的影像成像、診斷及卒中發(fā)病機制探索具有很大優(yōu)勢,但目前國內(nèi)較少進行此項檢查,且檢測的敏感度與頸動脈蹼面積的大小有關(guān),面積越大敏感度越高[17]。
3.2 CTA 由于CTA相比DSA操作方便,且具有快速、高分辨率成像和進行任意平面的圖像重建等優(yōu)點,因此目前國內(nèi)外均推薦頸動脈CTA為頸動脈蹼的首選檢查手段[19]。CTA橫軸位可見責(zé)任動脈腔內(nèi)相應(yīng)部位隔層樣薄膜結(jié)構(gòu),這是頸動脈蹼在影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)[11,20-21](圖3)。CTA可較好地顯示頸動脈蹼的形態(tài),同時與組織學(xué)相關(guān)性較好,但最大的局限性在于低中幀頻率和部分容積效應(yīng)下,血管內(nèi)膜增生性組織團塊與正常血管腔的界限不清,對復(fù)雜的血流動力學(xué)改變不敏感。
圖2 頸動脈蹼超聲表現(xiàn)
3.3 MRA 頸動脈蹼在MRA影像特征上與CTA表現(xiàn)基本一致,橫軸位可見責(zé)任動脈腔內(nèi)相應(yīng)部位隔層樣薄膜結(jié)構(gòu);矢狀位為向管腔內(nèi)突出的膜狀充盈缺損。Lantos等[22]對1例被CTA確診為頸動脈蹼患者進行了MRA檢查,結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚,這例報告提示部分頸動脈蹼患者不同的影像學(xué)檢查表現(xiàn)可能并不一致,臨床診斷需要結(jié)合不同影像學(xué)檢查綜合判斷。多數(shù)研究表明常規(guī)和動態(tài)MRA不僅在形態(tài)學(xué)上可對頸動脈蹼進行診斷,且通過不同時相動態(tài)變化可以提供關(guān)于頸動脈壁組成、生物力學(xué)和血流動力學(xué)相關(guān)信息[23-24]。Boesen等[19]研究表明,在病理生理學(xué)相對缺乏情況下,MRA能更大程度提供新的信息,為以后疾病的診斷和治療提供更進一步的指導(dǎo)。
圖3 頸動脈蹼CTA表現(xiàn)
3.4 DSA DSA檢查可以避免影像上骨骼及軟組織影的重疊,使血管及其病變顯示更為清楚,是目前診斷頸動脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)。頸動脈蹼在DSA影像上的典型表現(xiàn)為位于頸內(nèi)動脈起始處或頸總動脈近分叉處的局部管腔內(nèi)線樣影(橫軸位)和薄層腔內(nèi)突出物(矢狀位)。在時間及空間分辨率上,具有良好的辨析度。但由于DSA為有創(chuàng)性檢查,且輻射大、費用昂貴等因素,多數(shù)患者暫不能接受,臨床應(yīng)用較少[8,25]。趙璐等[26]選擇經(jīng)DSA確診為頸動脈蹼的21例患者,對比CEUS與CTA檢測頸動脈蹼的準(zhǔn)確率,結(jié)果表明兩者檢測頸動脈蹼的準(zhǔn)確率均較高,分別為81.8%和77.3%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩者聯(lián)合診斷頸動脈蹼的準(zhǔn)確率(95.5%)明顯高于單一CEUS或CTA檢查。Madaelil等[21]研究對16例患者進行DSA、超聲及CTA檢查比較,結(jié)果顯示DSA與CTA檢測結(jié)果基本一致,超聲檢測結(jié)果劣于CTA,一致性較差;與US-CTA相比,DSA-CTA的結(jié)果一致性更高。另外部分研究的結(jié)果顯示,CTA檢測出頸動脈蹼是可靠的,而超聲和MRA的結(jié)果也基本上一致,但略低于CTA檢出率[11]。
3.5 影像學(xué)鑒別診斷 頸動脈蹼是動脈內(nèi)的一種病變,在影像學(xué)上,需與頸動脈內(nèi)的其他病變,如頸內(nèi)動脈起始部輕微隆起、創(chuàng)傷性動脈瘤、頸動脈夾層、頸動脈粥樣硬化性斑塊、血栓等鑒別[27-29]。頸內(nèi)動脈起始部輕微隆起為單一的凸起病變,也可導(dǎo)致血流變化從而形成血栓,該病變和血栓在超聲檢查中均與頸動脈蹼有相似的特點,需進一步CTA鑒別。頸動脈夾層為內(nèi)膜和中膜分離,可形成局部狹窄或夾層動脈瘤,影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA下血管串珠樣狹窄或血管閉塞,但因DSA臨床應(yīng)用較少,因此其鑒別診斷更多的是應(yīng)用CTA檢查。血管炎患者不同血管受累表現(xiàn)不同,影像學(xué)上與頸動脈蹼的鑒別診斷也是以CTA為主要方法(表1)。
目前臨床上對于已經(jīng)表現(xiàn)為缺血性卒中或TIA的頸動脈蹼患者均需積極治療,無癥狀患者也應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。頸動脈蹼的治療包括藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療:大多數(shù)研究仍用抗血小板治療[30-31],部分予抗凝治療[20]。手術(shù)治療主要包括:頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)。高永亮等[32]對收治28例頸動脈蹼患者進行CAS,術(shù)后結(jié)果顯示,術(shù)前狹窄50%~70%,術(shù)后狹窄0~20%,隨訪12個月,所有患者均無新發(fā)心腦血管意外發(fā)生,復(fù)查頭頸部CTA均未發(fā)現(xiàn)頸動脈的再發(fā)狹窄。Martinez-Perez等[33]報道一例大腦中動脈阻塞女性患者,經(jīng)CTA及DSA確診同側(cè)有頸動脈蹼,通過對大腦中動脈機械血栓切除,以及于頸動脈蹼處行CAS后,在長達6個月的隨訪中,患者未再有復(fù)發(fā)癥狀,這是全球率先進行頸動脈支架治療頸動脈蹼的探索之一。總之,目前研究表明對頸動脈蹼進行支架置入是一種有效、安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)切除方法[34]。但目前頸動脈蹼的防治仍缺乏大量隨機對照研究,無論手術(shù)治療還是藥物保守治療,均需通過大量研究進一步探索。
表1 不同頸動脈病變的CTA表現(xiàn)特點
綜上所述,頸動脈蹼是一種起源動脈壁向腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織,可導(dǎo)致血栓形成。頸動脈超聲是篩查頸動脈蹼的重要工具,CEUS可以進一步顯示頸動脈蹼病變部位的血流速度變化和血栓情況,CTA橫軸位相應(yīng)部位示隔層樣薄膜結(jié)構(gòu)為特征性表現(xiàn),DSA是目前診斷頸動脈蹼的“金標(biāo)準(zhǔn)”,而治療標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一,仍需進一步研究。
【點睛】頸動脈蹼是一種起源動脈壁向腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織,本文對其臨床、影像特點、治療等進行綜述。