文/李德鴻

中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所前首席專家李德鴻長期關(guān)注農(nóng)民工塵肺病問題。近期，本刊獨家約請李德鴻撰文，談破解農(nóng)民工塵肺病問題的癥結(jié)所在。

塵肺病一直是我國病人最多、危害最嚴(yán)重的職業(yè)病。近年來，我國對保護(hù)勞動者健康、加強職業(yè)衛(wèi)生，特別是在防治塵肺病方面做了大量的工作，也取得了一些成效。由國家衛(wèi)健委發(fā)布的職業(yè)病報告顯示，塵肺病發(fā)病人數(shù)正逐年減少，職業(yè)病發(fā)病總體情況在逐步好轉(zhuǎn)，令人欣喜。

但農(nóng)民工塵肺病問題依然十分嚴(yán)重。大量的農(nóng)民工塵肺病人因為得不到相應(yīng)正確的、科學(xué)的治療和康復(fù)，病情加重很快，病死率依舊居高不下。近幾年出現(xiàn)的石材加工塵肺就是典型的急進(jìn)型矽肺。農(nóng)民本著致富的希望去打工，卻因為塵肺病返貧。

解決農(nóng)民工塵肺病問題為什么這么難？筆者認(rèn)為，關(guān)鍵是體制問題，要使農(nóng)民工塵肺病問題得到很好地解決，必須破除體制制度、體制思想、體制思維。

中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所前首席專家李德鴻

首先，在政策確定之后，策略是解決問題的關(guān)鍵。這些年，國家對職業(yè)危害的防治給予了足夠的重視，從立法到完善相關(guān)法律法規(guī)，做了大量的工作，我國的職業(yè)危害防治已經(jīng)走上了法制化的道路。僅從《中華人民共和國職業(yè)病防治法》來看，2001 年10 月立法通過，2002 年5 月1 日正式實施。此后為了適應(yīng)機構(gòu)、體制和職業(yè)危害的實際情況的變化，分別于2011 年12 月、2016 年7 月 和2017 年11 月、2018年12 月進(jìn)行了4 次修改。有消息稱，近期又在著手修改。一部法律在短短的19 年中進(jìn)行4 次修改，不斷補充完善，這充分說明了國家的高度重視，但從另一個角度去看，也說明該法在一些方面還不夠成熟，缺乏穩(wěn)定性。不管怎么說，我國職業(yè)危害防治的政策是正確的，即保護(hù)勞動者健康，不能以犧牲勞動者健康作為發(fā)展經(jīng)濟的代價。政策確定之后，關(guān)鍵是如何行動，也就是策略。什么樣的策略能保證政策得到落實？眾所周知，保護(hù)勞動者健康關(guān)鍵是預(yù)防，因為一切職業(yè)危害都是可以預(yù)防的，做好預(yù)防，職業(yè)危害就可以不發(fā)生，這是職業(yè)危害防治的根本策略。要做好預(yù)防，關(guān)鍵在企業(yè)，監(jiān)督好企業(yè)，真正落實企業(yè)是職業(yè)危害防治的第一責(zé)任人，這是根本。

這里我們就要想想，自《職業(yè)病防治法》頒布以來，我們對企業(yè)的管理做了什么？做得如何？不可否認(rèn)，我們做了大量的工作，建立了職業(yè)危害監(jiān)測及評價制度和職業(yè)衛(wèi)生“三同時”制度，希望從源頭控制職業(yè)危害，企業(yè)也逐步重視起來了。但問題是，沒有一個穩(wěn)定的監(jiān)督機構(gòu)和有效的監(jiān)督機制，許多事情難免成為形式和過場。

自《職業(yè)病防治法》頒布以來，對企業(yè)的監(jiān)督職能幾經(jīng)改變，由社保到衛(wèi)生，由衛(wèi)生到安監(jiān)，又由安監(jiān)到衛(wèi)生，哪一次變動不要幾年的時間才能理順關(guān)系？好不容易理順了，又要變了?！堵殬I(yè)病防治法》頻繁修改，不是因為“法”有什么問題，主要是監(jiān)督機構(gòu)變了，策略變了，法不得不改。從這點看，不是策略跟著法，而是法跟著策略。

再看看我們在技術(shù)上做了什么？如果筆者沒有記錯的話，我們總是把“摸清底數(shù)”作為基礎(chǔ)工作去做，近年來，至少有二次全國或大部分省市參與的“摸底調(diào)查”，但底數(shù)清楚了嗎？底數(shù)清楚就是要精準(zhǔn)到個位數(shù)嗎？今年清楚了，明年怎么辦？

筆者認(rèn)為，我國的職業(yè)病報告制度基本上執(zhí)行得很好，完善職業(yè)病報告制度，就能提供很好的基礎(chǔ)資料，這應(yīng)該是常規(guī)要做的。預(yù)防和解決職業(yè)危害問題，是從政府到社會，從企業(yè)到個人必須堅守的道德底線，這個底線就是時刻要把保護(hù)每個勞動者的健康放在首位，這是責(zé)任，是時刻都要遵守的原則，我們要把其變成制度，變成常態(tài)，不是一時的熱情，也不是靠三年、五年的運動式躍進(jìn)能解決的問題。一句話，政策要正確，策略要精準(zhǔn)。

第二，破除體制思想和體制思維。農(nóng)民工塵肺病問題解決難，關(guān)鍵還是體制問題，包括生產(chǎn)體制、社會保障體制、醫(yī)療體制的問題。我們的體制基本是把人群一分為二，即體制內(nèi)和體制外，體制內(nèi)的一切好辦，體制外的一切難辦，體制支配了思想、政策、策略和思維方式，只有破除體制思想和體制思維，才能從根本上認(rèn)識和解決農(nóng)民工職業(yè)健康問題。

以“塵肺病”命名為例。我國職業(yè)病目錄中，在塵肺病前面加“職業(yè)性”3 個字，叫“職業(yè)性塵肺病”。有“職業(yè)性塵肺病”，難道還有“非職業(yè)性塵肺病”？看看國際上，有國家或地區(qū)在塵肺病前面加“職業(yè)性”三個字做定語的嗎？有把塵肺病分為職業(yè)性和非職業(yè)性的嗎？應(yīng)該是沒有。塵肺病是由于在工作中長期吸入生產(chǎn)性粉塵所致，沒有長期從事粉塵作業(yè)，就不會患塵肺病。也就是說，只要是塵肺病，就都是由于從事的工作和職業(yè)引起的，都是職業(yè)病。農(nóng)民工、臨時工、合同工都是從事了粉塵作業(yè)（職業(yè)），而患上塵肺病的，也是職業(yè)病。

有人可能覺得這是咬文爵字，但仔細(xì)想一下，為什么要在塵肺病前面加“職業(yè)性”3 個字？實際上這完全是體制思想的產(chǎn)物，是把體制外的塵肺病人排除在外，從而使農(nóng)民工的塵肺病得不到及時診斷，患病農(nóng)民也得不到應(yīng)得的社會保障。因此，解決這個問題，必須破除體制思想，改變體制思維。

第三，再說職業(yè)病診斷。職業(yè)病診斷就是兩個基本條件，一個是疾病，一個是職業(yè)暴露。如果有疾病，又有職業(yè)暴露，疾病和暴露之間有確定的因果關(guān)系，就可以診斷職業(yè)病，疾病和暴露之間沒有相應(yīng)的因果關(guān)系，那就不能診斷為職業(yè)病，這是職業(yè)病診斷的基本原則，這里沒有勞動關(guān)系。

而我們對職業(yè)病的認(rèn)定首先是要有勞動關(guān)系，沒有勞動關(guān)系，就不能進(jìn)入職業(yè)病診斷程序，因為我們把有沒有勞動關(guān)系作為認(rèn)定職業(yè)病的先決條件。這又是典型的體制思想和體制思維。有勞動關(guān)系就是體制內(nèi)的人，就可以診斷職業(yè)病，沒有勞動關(guān)系就是體制外的人，就不能診斷職業(yè)病。

實際上有沒有職業(yè)病只和職業(yè)有害因素暴露有關(guān)，和勞動關(guān)系沒有關(guān)系。由此，筆者認(rèn)為，必須從對職業(yè)病的定義和范疇入手，深入研究與探討，與國際接軌。就保護(hù)勞動者職業(yè)健康來說，應(yīng)該不存在定義和范疇上的差異。