[摘 要]在實(shí)施耗材零加成政策背景下，研究實(shí)施部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與耗材捆綁打包收費(fèi)政策的實(shí)施效果，分析醫(yī)院醫(yī)療收入與運(yùn)營管理模式變化情況，能夠?yàn)檫M(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策提供循證支持。以湛江市某三甲綜合性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，采樣2018年3月至12月，2019年3月至12月的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、材料成本數(shù)據(jù)，采用因素分析法分析改革前后醫(yī)院耗材管理狀況，發(fā)現(xiàn)實(shí)施部分低值耗材打包收費(fèi)后，耗材成本平均下調(diào)了29%，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化， 并解決此類耗材管理溢庫現(xiàn)象。結(jié)論：低值耗材打包收費(fèi)模式真正做到患者得實(shí)惠，醫(yī)院節(jié)約成本，醫(yī)保負(fù)擔(dān)不增加的醫(yī)改目的。

[關(guān)鍵詞]低值耗材;打包定價(jià);醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.33.083

根據(jù)粵發(fā)改價(jià)格〔2017〕21號(hào)文要求，繼2017年廣東省提出取消藥品加成后，提出2018年年底全省取消耗材加成。湛江市根據(jù)省政府的統(tǒng)一部署，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，在本輪價(jià)格改革中引入新的思路，在取消耗材加成、調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格時(shí)，采取部分被調(diào)整項(xiàng)目所使用的耗材進(jìn)行打包定價(jià)。此次取消耗材加成，本市共調(diào)整390個(gè)項(xiàng)目，其中將使用醫(yī)用耗材規(guī)格、品種名目繁多，使用量大的40項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目的注射器、輸液器等12類低值醫(yī)用耗材進(jìn)行打包定價(jià)。本研究以湛江市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，采用回顧性調(diào)查和因素分析法[1]對(duì)本市實(shí)施“耗材零加成”政策實(shí)行效果分析研究，以期為未來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立提供理論和實(shí)踐的支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集2016年1月1日至2018年6月30日全市59家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)12類低值醫(yī)用耗材出庫量及采購單價(jià)。收集湛江市10家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康財(cái)務(wù)年報(bào)及改革前后醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用耗材收費(fèi)明細(xì)，包括醫(yī)療收入、醫(yī)用耗材成本及材料庫存情況等。

1.2 調(diào)研方法

本研究通過設(shè)計(jì)調(diào)查組表，比較政策實(shí)施前后醫(yī)療收入變化、40項(xiàng)打包醫(yī)用耗材成本的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目改革前后收費(fèi)情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 打包收費(fèi)的低值醫(yī)用耗材采購單價(jià)情況

收集2016年1月1日至2018年10月31日全市59家樣本醫(yī)院醫(yī)用倉庫涉及12類低值醫(yī)用耗材采購單價(jià)及出庫量，按耗材名稱分別歸屬類別、品規(guī)、型號(hào)、單價(jià)進(jìn)行整合。按照平均數(shù)（均值）統(tǒng)計(jì)法，分別計(jì)算2016年1月1日至2018年2月28日（醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目調(diào)整前）及2018年3月1日至2019年10月31日（醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目調(diào)整后）12類低值醫(yī)用耗材改革前后采購單價(jià)：剔除醫(yī)用耗材中最高及最低采購單價(jià)，剩余耗材采購單價(jià)總量除以耗材種類數(shù)量，等于該耗材類別平均采購單價(jià)。

2.2 40項(xiàng)打包醫(yī)用耗材合并收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格情況

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈湛江市公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案〉的通知》（湛發(fā)改價(jià)格〔2019〕3號(hào)）文件內(nèi)容，把40項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目涉及的12類可除外收費(fèi)的低值醫(yī)用耗材項(xiàng)目合并計(jì)入，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格變動(dòng)在1～120元，97.5%的調(diào)價(jià)項(xiàng)目的價(jià)格變動(dòng)不大于30元，價(jià)格調(diào)整幅度為12%～316.67%（詳見表2）。3 結(jié)論與分析

經(jīng)采集數(shù)據(jù)分析研究，實(shí)施打包收費(fèi)模式存在以下優(yōu)劣勢。

3.1 優(yōu)勢

3.1.1 低值醫(yī)用耗材的成本有所下降

在醫(yī)改實(shí)行的10年里，藥品實(shí)施出現(xiàn)“4+7”采購模式，由于醫(yī)用耗材的規(guī)格、品種名目繁多，使用量大，一直難以控制成本價(jià)格，自從實(shí)行打包收費(fèi)模式后，各醫(yī)院自行控制12類醫(yī)用耗材的購進(jìn)價(jià)，供應(yīng)商為了醫(yī)院愿意采購其耗材產(chǎn)品，自覺將耗材價(jià)格降至全市成本平均水平以下，盡管如此，醫(yī)院更愿意采購使用低值、質(zhì)量好的耗材，從而降低使用成本的支出，獲取更高的成本價(jià)值。

3.1.2 解決低值醫(yī)用耗材溢庫

多年的物價(jià)收費(fèi)檢查中，最難平衡的是低值耗材的使用量與收費(fèi)量。由于此類低值醫(yī)用耗材使用頻率最高、最普遍，但又存在品規(guī)多、價(jià)格接近及分?jǐn)傁M(fèi)現(xiàn)象，如消毒殺菌型耦合劑的使用，12～20g一支的耦合劑，可供1～3個(gè)病人使用，臨床收費(fèi)經(jīng)常會(huì)按人頭使用收取費(fèi)用，長此以往會(huì)出現(xiàn)溢庫現(xiàn)象（即收費(fèi)量大于實(shí)際使用量）。還有主要體現(xiàn)在臨床的配藥環(huán)節(jié)，最常見的是一次性注射器的一品多用。臨床醫(yī)護(hù)人員為靜脈輸液患者加藥時(shí)，在保證醫(yī)療安全、不違反藥物配伍禁忌原則的前提下，為節(jié)約資源，在為幾個(gè)患者配同一種藥物時(shí)，使用同一個(gè)注射器配藥。[2]臨床護(hù)士加藥，究竟使用了10ml 注射器還是20ml注射器？使用者與收費(fèi)者非同一人，也會(huì)影響收費(fèi)的準(zhǔn)確性，長期匯總后會(huì)出現(xiàn)各品規(guī)耗材的使用量與收費(fèi)量不符現(xiàn)象。該現(xiàn)象是臨床低值耗材收支平衡管理的難點(diǎn)，也是各督導(dǎo)審計(jì)部門針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材檢查的重點(diǎn)，屢屢地違規(guī)罰款，卻又束手無策。自從實(shí)施打包收費(fèi)政策后，解決了醫(yī)院此類問題的困惑和憂慮，得到管理層的一致好評(píng)，值得大家參考和推廣。

3.1.3 患者醫(yī)保報(bào)銷比例相對(duì)提高

由于湛江市的醫(yī)療保障局對(duì)耗材的報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療費(fèi)方面的比例，自從將低值耗材打包進(jìn)行各種治療費(fèi)、檢查費(fèi)內(nèi)，直接按治療費(fèi)和檢查費(fèi)報(bào)銷，大大提高患者的報(bào)銷比例，使患者得到實(shí)惠。同時(shí)，湛江市的醫(yī)保結(jié)算按CMI分值DRG模式付費(fèi)，不存在增加醫(yī)保局結(jié)算費(fèi)用額度增加現(xiàn)象。

3.1.4 爭議性較多的耗材逐漸降低使用量直至消失

臨床中，部分一體化吸氧管價(jià)格偏高，成本較高，在實(shí)施打包收費(fèi)后，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮成本支出，逐漸減少采購量，甚至不實(shí)行此類耗材的采購，達(dá)到成本控制，斬?cái)嗬骀湹哪康摹?/p>

3.2 劣勢

3.2.1 醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控

實(shí)施低值耗材打包收費(fèi)模式后，應(yīng)充分考量醫(yī)用耗材的產(chǎn)品質(zhì)量問題，保證醫(yī)療質(zhì)量最大化，不可一味盲目追求產(chǎn)品最低價(jià)，影響患者的治療效果，增加不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2.2 部分項(xiàng)目價(jià)格的合理性仍有待調(diào)整

由于該測算方案是綜合2016—2018年上半年，即2.5年數(shù)據(jù)量的平均值進(jìn)行測算，該定價(jià)方案中，考慮部分耗材使用的非必要性，如動(dòng)靜脈置管護(hù)理等項(xiàng)目的收費(fèi)調(diào)整定價(jià)偏低，即并非按項(xiàng)目+耗材的方式進(jìn)行定價(jià)，導(dǎo)致臨床科室的收入與耗材成本支出不對(duì)等，有待下一步的調(diào)研測算后再度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院管理者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在推進(jìn)公立醫(yī)院保持公益性的大趨勢下，維持醫(yī)院的正常運(yùn)營已經(jīng)不能靠以前片面追求醫(yī)療收入來獲得醫(yī)院的經(jīng)營理念和關(guān)注點(diǎn)，應(yīng)從對(duì)收入的關(guān)注轉(zhuǎn)為對(duì)實(shí)際收益的關(guān)注。只有通過合理控制費(fèi)用和運(yùn)行成本等一系列手段保證，醫(yī)院收益持續(xù)提高，才能提高自我競爭力并適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展趨勢。[3]實(shí)施部分低值耗材打包收費(fèi)后，耗材成本平均下調(diào)了18%，并解決此類耗材管理溢庫現(xiàn)象，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。該模式的應(yīng)用，是“患者得實(shí)惠，醫(yī)院節(jié)約成本，醫(yī)保負(fù)擔(dān)不增加”的重要實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳江，賴偉堅(jiān). 某醫(yī)院2011—2013年業(yè)務(wù)收入影響因素分析[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014（11）：58-61.

[2]史逸秋，孫慧伶，廖雪晴，等. 醫(yī)用低值耗材的二級(jí)庫房管理及效果評(píng)價(jià)[J].中國護(hù)理管理， 2018，18（9）：1222-1225.

[3]張曉嵐，程薇.關(guān)于北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的探索與研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（27）：159-162.

[作者簡介]陳紅湛（1972—），大學(xué)本科，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理;通訊作者：鄒俐愛。