趙 杰，邰傳粉，王振躍，賈 丹，祝清凱，楊 展

(曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤274400)

兒童股骨干骨折占所有兒童骨折的1.4%～1.7%，呈雙峰分布，好發(fā)于童年及青春期，男性多于女性[1]。年齡在6歲以內(nèi)兒童的治療方法已基本達成共識，而大齡兒童的治療方法選擇仍存在爭議[2]。接骨板固定雖然能夠獲得解剖復位且固定堅強，但手術創(chuàng)傷大，軟組織剝離廣泛，影響骨折部位血供。2015年2月—2019年5月，我們應用TEN內(nèi)固定術治療大齡兒童股骨干骨折，取得了理想效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院收治的兒童股骨干骨折患者隨機分為觀察組（23例）和對照組（20例）。觀察組男15 例，女8 例；平均(10.0±4.5)歲；均為閉合性骨折，其中粉碎性骨折4 例，螺旋形骨折8 例,1 橫行骨折1例。致傷原因：重物砸傷4 例，墜落傷7 例，交通傷12 例。對照組男14 例，女6 例；平均年齡(11.0±3.6)歲；均為閉合性骨折，其中粉碎性骨折3例，螺旋形骨折6 例，橫行骨折11 例。致傷原因：重物砸傷5 例，墜落傷5 例，交通傷10 例。兩組一般資料比較，P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。納入標準：年齡6～15歲；骨折線距離遠近端骺板>3 cm；患者及家屬知情同意。排除標準：病理性骨折；開放性骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者均行氣管插管全麻，取仰臥位，鉛衣保護胸部和會陰。觀察組手法牽引復位，必要時小切口輔助復位。C 臂機透視下，股骨遠端骺板上2 cm內(nèi)、外側(cè)開骨窗，預彎TEN 使其呈C 形，為獲得三點接觸彈力構型，其高度為髓腔狹窄部直徑的3 倍，弧弓的頂點與骨折處相對應，弧型與髓內(nèi)釘?shù)尼旑^一致。直徑不小于髓腔狹窄部直徑的40%，將釘逆行插入骨窗進入髓腔，同時達到骨折線下，透視下復位骨折端，繼續(xù)推進彈性釘，外側(cè)釘釘頭位于股骨大粗隆突起部，內(nèi)側(cè)釘釘頭穿過股骨距直達股骨頭骺板下。釘尾突出皮質(zhì)約1.0 cm。對照組取常規(guī)股外側(cè)入路逐層切開暴露骨折端，解剖復位后行鎖定接骨板內(nèi)固定，留置負壓引流管。透視下檢查患肢的屈伸旋轉(zhuǎn)功能及骨折固定的穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、切口長度、住院天數(shù)、骨折愈合時間、雙下肢不等長及成角畸形。末次隨訪時，按照Flynn等提出的下肢骨折評價標準進行臨床療效評估：優(yōu)，骨折成角≤5°，肢體不等長≤1 cm，無疼痛及并發(fā)癥；良，5°＜骨折成角≤10°，1 cm＜肢體不等長≤2 cm，無痛，出現(xiàn)能夠解決的次要并發(fā)癥；差，骨折成角＞10°，肢體不等長＞2 cm，有疼痛并出現(xiàn)持續(xù)存在的嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用表示，采t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術及臨床預后相關指標比較 見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。

表1 兩組手術及臨床預后相關指標比較（±s）

表1 兩組手術及臨床預后相關指標比較（±s）

兩組手術時間、術中出血量、切口長度及住院天數(shù)比較，P<0.05;兩組骨折愈合時間、雙下肢不等長及成角畸形比較，P>0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 切口長度（cm） 住院天數(shù)（d） 骨折愈合時間（w） 雙下肢不等長（mm） 成角畸形（°）觀察組 23 32.5±5.5 20.5±4.5 4.0±1.2 5.6±2.4 8.0±4.2 3.0±15.2 1.2±2.5對照組 20 56.5±6.7 82.3±6.6 12.2±3.2 9.8±2.2 10.0±4.8 2.8±14.5 1.0±3.2

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

TEN 治療兒童股骨干骨折有其獨特的優(yōu)勢：方法簡單，三點固定，負載分布均勻，在維持下肢長度及力線的同時允許早期負重。同時，閉合復位可以避免清除骨折端的血腫，而血腫在骨折愈合早期有明顯的促成骨作用，骨折斷端周圍骨膜未受到剝離，周圍血供得到完整的保存，局部生物學環(huán)境未受到進一步破壞；固定骨折的同時能使骨折斷端產(chǎn)生微動，通過減少應力遮擋促進骨痂形成；小切口可以明顯降低周圍軟組織、血管及神經(jīng)的損傷，明顯減少術中出血量及感染的發(fā)生率。同時逆行穿釘既不影響骨骺發(fā)育，也不影響股骨頭血供。良好的生物相容性及彈性模量進一步加強了其廣泛實用性[3]。接骨板固定雖然能夠獲得解剖復位且固定堅強，但手術創(chuàng)傷大，軟組織剝離廣泛，手術時間長，術中出血多，影響骨折部位血供，術后增加了骨折延遲愈合、骨折不愈合及感染的發(fā)生機率，同時應力遮擋可引起接骨板斷裂失效及內(nèi)固定物取出后再骨折。

Gamal 等[4]進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TEN 治療兒童股骨干骨折的平均住院日為5.7天，平均骨折愈合時間為85 天，認為彈性髓內(nèi)釘是一種簡易、快速、可靠、有效的治療方法，它縮短了手術時間及住院時間，減少了術中出血量，使骨折愈合時間縮短。同時，研究發(fā)現(xiàn)，TEN術后并發(fā)癥的發(fā)生通常是因技術失誤導致[5]。本研究中，觀察組出現(xiàn)3例皮膚激惹，考慮為釘尾彎曲、尾端突出骨質(zhì)過長導致。同時釘尾也不宜過短，針尾過短會刺激周圍骨膜反應成骨包繞，導致TEN取出困難。因此建議釘尾留長約1～2 cm，針尾不做彎曲，依靠TEN自身的彈性屬性自然帖服于骨質(zhì)上，最大限度降低激惹癥狀。肢體長度差異是TEN 治療兒童股骨干骨折常見的并發(fā)癥[6]。本研究發(fā)現(xiàn)8例兒童出現(xiàn)肢體長度差異，但是末次隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的日常生活功能并未受到明顯影響。多項研究報道了TEN治療兒童股骨干骨折可接受的成角大小[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組及對照組在治療早期均出現(xiàn)2 例超過10°的成角畸形，然而隨著時間的推移成角逐漸消失，在骨折愈合時間上也沒有影響。

綜上所述，TEN 內(nèi)固定術治療大齡兒童股骨干骨折，可有效縮短手術時間，減少術中出血量及住院時間，對人體損傷較小，療效確切，值得推廣應用。