代存芳

［河南（鄭州）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究院中醫(yī)院，河南 鄭州450000］

Graves 眼?。℅raves ophthalmopathy，GO）是由多因素所致的復(fù)雜性眼眶疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。GO 發(fā)病機(jī)制主要與自身免疫相關(guān)，故治療關(guān)鍵在于抗自身免疫，而糖皮質(zhì)激素具備抗炎、抗免疫等作用，臨床醫(yī)師多采用糖皮質(zhì)激素治療。雖然糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺治療GO，可提高臨床療效，但存在不同程度不良反應(yīng)，部分患者無法耐受，故需聯(lián)合其它藥物治療，以提高安全性[2]。本研究選取我院收治的GO 患者作為研究對象，旨在分析(99)Tc-MDP 聯(lián)合環(huán)磷酰胺、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療GO的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月我院收治的GO 患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對照組，每組42例。觀察組男20例，女22例；年齡26～49 歲，平均（37.58±5.70）歲；病程5～11 個(gè)月，平均（8.03±1.47）個(gè)月；CAS 評分3～7 分，平均（5.12±0.93）分；突眼度：重度17 例、中度25 例。對照組男23例，女19例；年齡27～51歲，平均（38.96±5.97）歲；病程4～11 個(gè)月，平均（7.57±1.70）個(gè)月；CAS評分3～7分，平均（4.87±0.90）分；突眼度：重度18 例、中度24 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為GO；臨床資料完整者；患者及家屬簽署知情同意協(xié)議書；單眼病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有炎性假瘤、神經(jīng)纖維瘤以及球后占位疾??；合并高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、感染、青光眼等疾?。缓喜⒐琴|(zhì)疏松癥；伴有嚴(yán)重精神疾病而無法配合治療；合并嚴(yán)重腎肝功能異常；對本研究藥物過敏。

1.2 方法 兩組于治療前使用抗甲亢藥物，待游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素恢復(fù)正常2～4周后，對GO 予以治療，治療期間戒煙，并佩戴墨鏡。對照組接受環(huán)磷酰胺（天津金世制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021006）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（NANG KUANG PHARMCEUTICAL CO., LTD，批準(zhǔn)文號(hào)HC20160039）聯(lián)合治療。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉：取500 mg 溶于濃度為0.9%氯化鈉溶液100 mL，靜滴，1次/d，連續(xù)3 d，每隔4 d再連續(xù)靜滴3 d，連續(xù)3次；環(huán)磷酰胺：口服，每次1片/次，2次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予(99)Tc-MDP（成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000218）治療。10 mg(99)Tc-MDP，于臨用前取A 劑注入至B 劑瓶內(nèi)，予以充分混勻，于室溫下靜置約5 min，加入到250 mL 生理鹽水內(nèi)，靜滴，2～3 h 滴完，1 次/d。環(huán)磷酰胺、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉具體用法、劑量等與對照組一致。兩組持續(xù)治療21 d，觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。（2）臨床活動(dòng)度評分（CAS），其內(nèi)容涉及自發(fā)性眼球后疼痛度、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛感、結(jié)膜充血、眼瞼充血、眼瞼水腫、淚阜水腫、球結(jié)膜水腫等，以上各點(diǎn)分別計(jì)1分，總分為7分，分值越高則活動(dòng)性越強(qiáng)。（3）比較兩組治療前后促甲狀腺受體抗體（TRAb）、促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）水平。取晨起空腹3 mL靜脈血，于室溫內(nèi)靜置約3 min，以轉(zhuǎn)速3500 r/min，半徑為8 cm，離心10 min，取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫法檢測血清TRAb、TSH、TSI 水平。（4）對比兩組不良反應(yīng)：包括惡心、消化不良、脫發(fā)、口腔炎、失眠等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組42 例，顯效20 例，有效13 例，無效9 例，有效率為78.57%；對照組42 例，顯效13 例，有效11 例，無效18 例，有效率為57.14%。兩組療效比較，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后CAS 評分比較 觀察組治療前CAS評分（5.47±0.75）分，治療后（2.03±0.65）分；對照組治療前CAS 評分（5.48±0.73）分，治療后（3.36±0.90）分。兩組治療前CAS 評分比較，P＞0.05；治療后兩組CAS 評分比較，P＜0.05；同組治療前后CAS評分比較，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后血清TSH、TSI、TRAb 水平變化比較 見表1。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表2。

表1 兩組治療前后血清TSH、TSI、TRAb水平變化比較（±s）

表1 兩組治療前后血清TSH、TSI、TRAb水平變化比較（±s）

治療前兩組血清TSH、TSI、TRAb水平比較，P＞0.05；治療后兩組血清TSH、TSI、TRAb水平比較，P＜0.05。

組別 n TSH（mU/L） TSI（μg/L） TRAb（U/L）觀察組 治療前 42 1.05±0.40 56.89±4.77 20.43±2.18治療后 5.99±1.01 31.57±4.37 11.92±1.78對照組 治療前 42 1.08±0.45 57.10±4.60 20.81±2.56治療后 4.17±1.10 38.52±4.03 13.90±2.00

表2 兩組不良反應(yīng)狀況比較[n(%)]

3 討論

相關(guān)研究指出，GO屬于器官特異性自身免疫性疾病，且與多種致病因素相關(guān)，如自身免疫方面，T淋巴細(xì)胞亞群比例出現(xiàn)失調(diào)，繼而增加B淋巴細(xì)胞，升高免疫球蛋白，提高淋巴因子含量，激活成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)和膠原纖維過多，引發(fā)單眼或者雙眼突出[3-4]。GO 主要病理改變?yōu)檠劭糁辛馨图?xì)胞浸潤、眼眶結(jié)締組織與眼外肌水腫變性等。因此在治療方面需予以抗免疫治療。

糖皮質(zhì)激素屬于臨床中常用免疫抑制劑和抗炎藥物，在臨床治療GO 中被廣泛認(rèn)可，但不良反應(yīng)較多，需聯(lián)合其它藥物治療，在提高臨床療效同時(shí)改善安全性。本研究采用(99)Tc-MDP 聯(lián)合環(huán)磷酰胺、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，結(jié)果顯示，觀察組療效高于對照組，治療后CAS 評分低于對照組（P＜0.05），但兩組不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明(99)Tc-MDP 聯(lián)合環(huán)磷酰胺、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療效果確切，可有效緩解臨床癥狀，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全性有保障。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于糖皮質(zhì)激素一種，具有較強(qiáng)的非特異性抗炎效果，和相應(yīng)受體結(jié)合，可影響參與炎癥部分基因轉(zhuǎn)錄，緩解炎性細(xì)胞對眼眶組織浸潤，減輕滲出與組織水腫，繼而緩解結(jié)膜充血、眼部脹痛、眼瞼浮腫等臨床癥狀，提高臨床療效，且還具有較強(qiáng)抗免疫作用，能抑制巨噬細(xì)胞吞噬抗原，阻滯淋巴細(xì)胞有絲分裂及DNA合成，破壞漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞，發(fā)揮抗細(xì)胞免疫與體液免疫作用，達(dá)到減緩免疫細(xì)胞對眼部損傷的目的[5]。環(huán)磷酰胺屬于強(qiáng)效免疫抑制劑，可廣泛應(yīng)用在自身免疫性疾病的治療，經(jīng)機(jī)體吸收后，利用細(xì)胞免疫與體液免疫來破壞生理功能以及DNA 結(jié)構(gòu)，抑制蛋白質(zhì)和RNA 的合成，進(jìn)而非特異性損壞抗原敏感性淋巴細(xì)胞，阻滯抗體生成，降低自身免疫的敏感性，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能效果[6]。(99)Tc-MDP 屬于新核素藥物，具有調(diào)節(jié)免疫與抗炎效果，通過獲取或者失去電子來清除自由基與免疫復(fù)合物，對機(jī)體中超氧化物歧化酶起到保護(hù)作用，進(jìn)而發(fā)揮抗氧化效果，抑制異常免疫應(yīng)答，起到調(diào)節(jié)免疫功能的效果，且還可抑制前列腺素等相關(guān)炎性因子釋放，發(fā)揮抗炎與鎮(zhèn)痛效果，此外，還可抑制白介素-1 與腫瘤壞死因子-α 等相關(guān)免疫調(diào)節(jié)因子，進(jìn)一步增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)功能，同時(shí)有利于減少球后炎癥，減輕水腫，促進(jìn)增厚眼外肌的恢復(fù)，提高治療效果[7]。三者聯(lián)合應(yīng)用，相互協(xié)同、相互輔助，調(diào)節(jié)患者自身免疫功能同時(shí)，提高機(jī)體耐受性，確保治療安全性。

相關(guān)研究顯示，GO 發(fā)病與甲狀腺免疫功能有關(guān)，是TRAb、TSI 長期且反復(fù)性刺激甲狀腺細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞出現(xiàn)異常增殖，進(jìn)而使其功能亢進(jìn)所致[8]。研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清TSH 水平高于對照組，血清TSI、TRAb 水平低于對照組（P＜0.05），說明(99)Tc-MDP 聯(lián)合環(huán)磷酰胺、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療可降低血清TSI、TRAb水平，提高血清TSH 水平，促進(jìn)甲狀腺功能正常生理功能恢復(fù)。主要原因在于(99)Tc-MDP、環(huán)磷酰胺、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合應(yīng)用時(shí)機(jī)體自身免疫功能得到顯著改善，繼而促進(jìn)生理功能恢復(fù)。

綜上所述，GO 患者采用(99)Tc-MDP 聯(lián)合環(huán)磷酰胺、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療效果顯著，值得臨床推廣。