王運潔 黃 勝 許開敢 陳世鴻 梁明鋒 鐘建華 付 強

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院麻醉科，梧州市 543000，電子郵箱：346799229@qq.com)

腰硬聯(lián)合麻醉因具有良好的鎮(zhèn)痛及肌松作用，起效迅速，已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。低血壓是腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)常見的并發(fā)癥，對產(chǎn)婦和胎兒均有不良影響[1]。臨床上通常預(yù)先使用膠體液補充血容量，但仍不能避免低血壓的發(fā)生。低血壓的首選治療措施是使用升壓藥物。研究表明，靜脈注射甲氧明可有效預(yù)防產(chǎn)婦腰麻后低血壓[2]，而甲氧明常見的副作用為心率減慢，其心率減慢的嚴(yán)重程度與給藥方式和給藥速度等有關(guān)[3]。本研究觀察不同泵注速度靜脈泵注甲氧明預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的效果，以期為剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后低血壓的防治提供合理的給藥方式和給藥速度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年3月于我院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的300例足月孕產(chǎn)婦為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～39(30.32±4.48)歲，身高150～165(156.66±3.63) cm，體重55～70(64.86±2.73) kg，孕37～40(38.55±1.09)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無麻醉藥過敏史，無妊娠合并癥及并發(fā)癥、無心血管及肺疾患史。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠者，合并高血壓、糖尿病、心肺及肝腎功能受損、甲亢、心動過緩者，有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證及對甲氧明過敏者。按隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察1組、觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組、對照組，每組50例。6組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。

表1 6組產(chǎn)婦的一般資料比較(x±s)

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。開放靜脈，30 min內(nèi)按8 mL/kg的劑量靜脈注射羥乙基淀粉(成都正康藥業(yè)有限公司，批號：3319123102)行麻醉前液體預(yù)負(fù)荷。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選取L2～3間隙完成腰硬聯(lián)合穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后于30 s內(nèi)注入0.75%羅哌卡因(商品名：耐樂品，AstraZeneca公司，批號：LBTM)1.3 mL，然后行硬膜外置管，暫不給藥。患者轉(zhuǎn)為平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T6～8以下，腰麻效果不理想時，排除在本研究之外。觀察1組、觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組產(chǎn)婦平臥后即刻給予微泵輸注甲氧明注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司，批號：191102]，泵注速度分別是1 μg/(kg·min)、2 μg/(kg·min)、3 μg/(kg·min)、4 μg/(kg·min)、5 μg/(kg·min)，持續(xù)15～20 min，對照組未靜脈泵注甲氧明。若6組產(chǎn)婦麻醉后出現(xiàn)血壓下降[平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于60 mmHg],則單次靜脈注射甲氧明注射液2 mg，若處理后仍低血壓(MAP低于60 mmHg),則繼續(xù)靜脈注射甲氧明2 mg，直到MAP高于60 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄腰麻前(T1)、腰麻后1 min(T2)、腰麻后3 min(T3)、腰麻后5 min(T4)、腰麻后10 min(T5)、胎兒娩出時(T6)、手術(shù)結(jié)束時(T7)各組產(chǎn)婦的MAP、心率。(2)記錄各組產(chǎn)婦手術(shù)過程中低血壓(收縮壓<90 mmHg)、高血壓(收縮壓>140 mmHg)、心動過緩(心率<50次/min)、心動過速(心率>120次/min)及惡心嘔吐的發(fā)生情況。(3)記錄各組新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評分[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用同組配對t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 6組產(chǎn)婦各時間點MAP、心率的比較 僅觀察4組在T2、T3、T4、T5、T6、T7每個時間點的MAP、心率與T1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 6組產(chǎn)婦各時間點MAP、心率的比較(x±s)

2.2 6組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察3組、觀察4組、觀察5組產(chǎn)婦的低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 6組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 6組新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評分比較 6組產(chǎn)婦娩出的新生兒出生1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。新生兒出生5 min Apgar評分均為10分。

表4 6組新生兒出生1 min的Apgar評分比較(x±s，分)

3 討 論

腰硬聯(lián)合麻醉因具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯交感神經(jīng)后下肢外周血管擴張，下肢外周靜脈淤血，回心血量減少，繼而血壓下降。短暫的低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心嘔吐、胸悶,而持續(xù)的低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸困難甚至心臟驟停以及胎兒宮內(nèi)窘迫、酸中毒、神經(jīng)發(fā)育受損等[4]。因此預(yù)防和及時有效地處理剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓有十分重要的臨床意義，這也是近年來產(chǎn)科麻醉研究領(lǐng)域及新生兒安全研究領(lǐng)域的熱點。

甲氧明作為高選擇性α1受體激動劑，僅激動外周血管α1腎上腺素能受體，可使收縮壓及舒張壓同時升高，同時還能使心率減慢，降低心肌氧耗，起到心肌保護作用[5]。對于無復(fù)雜情況(如雙胎妊娠者)，合并高血壓、糖尿病、心肺功能異常、肝腎功能受損、甲亢、心動過緩者，推薦使用甲氧明作為防治腰麻后低血壓(MAP<60 mmHg)的首選用藥之一[6]。

Heesen等[7]的Meta分析顯示，預(yù)防性靜脈注射血管收縮藥，如甲氧明可以降低腰麻后低血壓以及惡心嘔吐發(fā)生率。另一項隨機對照研究顯示，持續(xù)輸注甲氧明可以預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生，并可降低單次靜脈推注補救劑量[8]。甲氧明間斷單次靜脈推注雖操作簡單，但可能誘發(fā)高血壓及心動過緩等不良反應(yīng)，因此有學(xué)者提出采用持續(xù)靜脈泵注的方式進(jìn)行給藥[9]。Siddik-Sayyid等[10]比較了持續(xù)靜脈泵注與單次靜脈推注去氧腎上腺素治療擇期剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的效果，結(jié)果表明，持續(xù)靜脈泵注可以更好地維持產(chǎn)婦血壓水平，且惡心嘔吐發(fā)生率更低。

本研究結(jié)果顯示，觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組產(chǎn)婦的低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，與既往研究[11]顯示甲氧明用于防治剖宮產(chǎn)低血壓的結(jié)論相符。本研究結(jié)果還顯示，僅觀察4組在T2、T3、T4、T5、T6、T7每個時間點的MAP、心率與T1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，提示觀察4組的產(chǎn)婦血流動力學(xué)最穩(wěn)定，4 μg/(kg·min)是相對理想的預(yù)防產(chǎn)婦腰麻后低血壓的甲氧明泵注速度。而6組產(chǎn)婦娩出的新生兒出生1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，新生兒出生5 min Apgar評分均為10分。說明甲氧明在較好地預(yù)防腰麻后低血壓發(fā)生的同時，對新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評分無不良影響。

綜上所述，靜脈泵注甲氧明可以更好地穩(wěn)定擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后的MAP和心率，4 μg/(kg·min)是相對理想的預(yù)防產(chǎn)婦腰麻后低血壓的甲氧明泵注速度，可保障產(chǎn)婦及新生兒的安全，具有較好的臨床應(yīng)用效果。