余 慧 侯慶兵

(安徽省第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，合肥市 230041，電子郵箱:920533022@qq.com)

近年來，隨著群眾健康意識的增強以及環(huán)境、飲食結構等因素的變化，甲狀腺結節(jié)的檢出率逐年增加，其中惡性甲狀腺結節(jié)(甲狀腺癌)占10%～30%[1-3]。采用科學有效的技術手段提高診斷惡性甲狀腺結節(jié)的水平，對盡早制定治療方案、促進康復至關重要。彩色多普勒超聲和磁共振成像、MRI檢查是臨床中常用的影像學輔助診斷方法，具有實時監(jiān)測、重復性好、價格合理、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，是目前篩檢甲狀腺癌的首選手段。促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)是《甲狀腺癌血清標志物臨床應用專家共識》(2017版)[4]中推薦的甲狀腺癌血清學標志物之一，是入院患者篩查甲狀腺結節(jié)的必檢項目[5]。既往研究表明，彩色多普勒超聲或MRI單獨篩檢甲狀腺癌的準確性為70%～90%[5-8]，而TSH篩檢甲狀腺癌的準確性為50%～70%，可見采用任何一種檢查手段單獨檢測，其準確度都不高。目前，有關聯(lián)合應用彩色多普勒超聲、MRI、TSH診斷甲狀腺癌的研究相對較少。故本研究以本院收治的甲狀腺結節(jié)患者為研究對象，探討彩色多普勒超聲、MRI、TSH分別單獨診斷及三者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的價值，以期為甲狀腺癌的臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年10月在我院進行甲狀腺結節(jié)手術的1 108例患者的臨床資料。納入標準：(1)有明確的病理學診斷結果；(2)行甲狀腺彩色多普勒超聲和MRI檢查；(3)行TSH水平檢測；(4)術前未服用甲狀腺激素類藥物。排除標準：(1)曾有甲狀腺手術史；(2)病理報告為未分化型甲狀腺癌；(3)曾有甲狀腺放射性碘治療史。以病理學診斷結果為“金標準”，根據(jù)病理診斷結果將患者分為甲狀腺結節(jié)良性組741例和甲狀腺癌組367例，甲狀腺癌主要指分化型甲狀腺癌，包括甲狀腺乳頭狀癌353例及甲狀腺濾泡狀癌14例。其中，甲狀腺癌組男性87例、女性280例，年齡23～89(49.43±9.29)歲，術前TSH 0.21～6.45(2.09±0.63)mU/L；甲狀腺結節(jié)良性組男性184例、女性557例，年齡26～93(48.65±7.42)歲，術前TSH 0.17～4.79(1.49±0.54)mU/L。兩組患者的性別和年齡差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，甲狀腺癌組患者的血清TSH水平高于良性組(P<0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準通過，且所有患者均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 收集研究對象的病例信息，包括性別、年齡、術前血清TSH水平、彩色多普勒超聲和MRI檢查結果。評價彩色多普勒超聲、MRI、TSH單獨及聯(lián)合診斷甲狀腺癌的價值。

1.2.1 影像學檢查方法：超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號：GE Vivid E9)，探頭頻率7.5～11.0 mHz。MRI檢查采用西門子1.5T MRI儀，層厚0.3～0.4 cm，間距0.3～0.4 cm，矩陣512×512，視野16～20 cm。根據(jù)結節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲強度及結構、縱橫比、鈣化灶、內(nèi)部血流信號等指標綜合判斷甲狀腺結節(jié)的性質(zhì)[9-10]。診斷時由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗的影像學醫(yī)生共同確定。如有異議則由第三名影像學醫(yī)生確定。

1.2.2 TSH水平檢測：采集研究對象清晨空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清后置于-70℃保存。采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(羅氏Cobas e601)及其配套試劑盒檢測TSH水平，正常值參考范圍0.27～4.20 mU/L。采用受試者工作特征曲線分析TSH水平診斷甲狀腺惡性結節(jié)的效能，以TSH水平高于最佳截斷值判斷為甲狀腺惡性結節(jié)。

1.2.3 聯(lián)合診斷：聯(lián)合診斷時，以彩色多普勒超聲、MRI、TSH三者中任意兩者診斷為甲狀腺癌判定為甲狀腺癌。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，組間比較成組設計采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。配對設計計數(shù)資料(靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、符合率、陽性預測值、陰性預測值)組間比較采用McNemar檢驗，校正檢驗水準為α=0.05/6=0.0083。

2 結 果

血清TSH水平診斷甲狀腺惡性結節(jié)的最佳截斷值為1.89 mU/L。彩色多普勒超聲、MRI、TSH單獨及聯(lián)合檢測診斷甲狀腺結節(jié)性質(zhì)的結果見表1。彩色多普勒超聲、MRI、TSH水平三者聯(lián)合檢測診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、符合率、約登指數(shù)、陽性預測值和陰性預測值均高于三者單獨檢測，漏診率、誤診率均低于三者單獨檢測(均P<0.0083)，見表2。

表1 4種方法診斷甲狀腺結節(jié)性質(zhì)的結果(n)

表2 4種方法診斷甲狀腺癌的效能

3 討 論

2017年美國新發(fā)甲狀腺癌4.54萬例，發(fā)病率達13/10萬，在所有新發(fā)癌癥患者中約占2.67%[11]。而我國2019年公布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年甲狀腺癌患者在所有癌癥中占5.12%，排第7位，且近年來其發(fā)生率升高幅度較大[12]。甲狀腺癌雖然發(fā)病率較高，但如果能夠早診斷、早治療，其預后較好。臨床中，診斷甲狀腺癌的“金標準”是術后病理活檢，但該檢查會給患者造成一定的痛苦或心理創(chuàng)傷。彩色多普勒超聲、MRI等影像學手段及TSH水平檢測是臨床上常用的必檢項目，但目前關于TSH水平聯(lián)合彩色多普勒超聲及MRI共同診斷甲狀腺癌的研究較少。

既往研究表明，彩色多普勒超聲或MRI診斷甲狀腺癌與病理活檢的符合率約70%～90%，具有較高的診斷價值[5-8]。孫玉梅[13]研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲對甲狀腺癌的檢出率為88.33%，MRI為86.67%，與本研究中兩者單獨診斷的結果相似。TSH可參與甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展，促進甲狀腺癌細胞的生長發(fā)育，抑制癌細胞凋亡。但由于TSH水平用于篩檢甲狀腺癌的靈敏度和特異度都較低，與病理活檢的符合率僅在50%～70%之間[14-16]，因此在臨床上其重要性常被醫(yī)生忽視。李玉平等[14]發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌和良性甲狀腺結節(jié)患者中的TSH水平差異無統(tǒng)計學意義，但也有研究顯示甲狀腺癌患者的TSH水平高于甲狀腺結節(jié)良性患者[15]。本研究結果也顯示，血清TSH水平單獨診斷甲狀腺癌的靈敏度和特異度均較低，分別為64.85%、58.97%，由此可見TSH對甲狀腺癌的診斷效能不高。但吳華臣等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TSH聯(lián)合多普勒超聲診斷分化型甲狀腺癌的靈敏度達73.88%，特異度達82.31%，符合率達78.03%，顯著高于超聲單獨診斷。林彥琳等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，采用TSH聯(lián)合超聲診斷可顯著提高甲狀腺癌的診斷準確性。本研究結果顯示，TSH水平、彩色多普勒超聲、MRI三者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、符合率、陽性預測值、陰性預測值均較高，誤診率、漏診率均較低，且靈敏度、特異度、約登指數(shù)、符合率、陽性預測值、陰性預測值均高于任一種方法單獨診斷，誤診率、漏診率低于任一種方法單獨診斷(均P<0.083)。這提示TSH水平、彩色多普勒超聲、MRI三者聯(lián)合檢測診斷甲狀腺癌具有較高的診斷價值，今后或可用應于臨床中。

綜上所述，與單獨檢測相比，TSH水平、彩色多普勒超聲、MRI三者聯(lián)合診斷甲狀腺癌具有較高的診斷價值。