沈冬梅 楊淑芳 余 艷

(江蘇省南京鼓樓醫(yī)院高淳分院婦產(chǎn)科，南京市 211300，電子郵箱：shjwzx1@163.com)

子癇前期是產(chǎn)婦圍生期較常見的并發(fā)癥之一，也是圍生期孕婦死亡的主要原因[1]。2017年最新產(chǎn)科麻醉指南推薦，對于子癇前期產(chǎn)婦，若未合并嚴重血小板減少癥或凝血功能障礙，應(yīng)當(dāng)盡量在椎管內(nèi)麻醉下實施剖宮產(chǎn)術(shù)，從而避免全身麻醉相關(guān)風(fēng)險[2]。然而，腰硬聯(lián)合麻醉下局麻藥物所致的麻醉區(qū)域血管擴張，極易引起回心血量減少，從而導(dǎo)致術(shù)中低血壓[3]。目前，對于腰硬聯(lián)合麻醉所致的低血壓，多采用術(shù)中液體同步擴容聯(lián)合使用血管活性藥物進行預(yù)防和治療。子癇前期產(chǎn)婦處于高容量低循環(huán)阻力的狀態(tài)，在術(shù)中需嚴格控制液體輸注量，防止肺水腫、充血性心衰的發(fā)生，因此子癇前期產(chǎn)婦術(shù)中同步擴容液體種類的選擇目前尚存爭議[4]。最新產(chǎn)科指南中亦未對子癇前期產(chǎn)婦術(shù)中同步擴容使用晶體液或膠體液進行明確推薦[5]。本研究回顧性分析初次行剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦的臨床資料，比較子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中同步輸注膠體與晶體液的臨床效果及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2014年2月至2018年1月在我院初次行剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦。納入標(biāo)準：(1) 年齡<35歲；(2) 明確診斷為子癇前期；(3)于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準：(1) 術(shù)中發(fā)生羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重不良反應(yīng)者；(2)術(shù)中因各種原因更改麻醉方式者；(3) 術(shù)前合并胎盤早剝、重度子癇前期者；(4) 術(shù)中因各種原因死亡者。共納入204例產(chǎn)婦，依據(jù)術(shù)中輸注液體類型將產(chǎn)婦分為膠體組93例和晶體組111例，兩組產(chǎn)婦的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準 子癇前期診斷標(biāo)準[6]：妊娠20周后出現(xiàn)新發(fā)高血壓(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)，尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白陰性時合并血小板減少癥、肝功能異常、腎功能異常、肺水腫或視覺障礙、腦功能障礙等。合并以下任一不良情況診斷為重度子癇前期[7]：(1)收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg；(2)血小板計數(shù)≤100×109/L；(3) 肝酶升高>正常值2倍和/或劇烈持續(xù)性右上腹疼痛；(4)血肌酐>1.1 mg/dL或2倍于正常血肌酐濃度；(5) 肺水腫；(6) 新發(fā)腦功能障礙或視覺障礙。

1.3 術(shù)中處理 兩組產(chǎn)婦均于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中，膠體組患者輸注琥珀酰明膠注射液(佳樂施，沈陽貝朗制藥有限公司，批號：H20113119)，晶體組患者輸注乳酸林格氏液(浙江濟民制藥股份有限公司，批號：H19983117)，根據(jù)產(chǎn)婦的個體情況調(diào)整輸液量及輸液速度，兩組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量均限制在500 mL以內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況，包括術(shù)中尿量、低血壓發(fā)生率、最低血壓值、各類血管活性藥物使用情況、相關(guān)并發(fā)癥(呼吸困難、過敏等)發(fā)生情況，其中術(shù)中低血壓定義為：血壓下降超過麻醉前血壓的20%或收縮壓降到80 mmHg以下者。(2)產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后24h血常規(guī)及凝血功能。(3)新生兒生后1 min及5 min Apgar評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較 膠體組術(shù)中最低收縮壓、最低舒張壓及尿量均高于或多于晶體組(均P<0.05)，兩組低血壓發(fā)生率、麻黃堿及去甲腎上腺素使用人數(shù)、呼吸困難及過敏反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后血常規(guī)、凝血功能及新生兒Apgar評分的比較 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血紅蛋白和紅細胞水平、新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。術(shù)前兩組的凝血功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而晶體組術(shù)后24 h內(nèi)凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間較術(shù)前延長，血小板計數(shù)較術(shù)前降低(均P<0.05)，而膠體組術(shù)后24 h內(nèi)凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均長于手術(shù)前水平及晶體組，而血小板計數(shù)及纖維蛋白原水平低于手術(shù)前水平及晶體組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能的比較(x±s)

組別n凝血酶時間(s)術(shù)前術(shù)后t值P值纖維蛋白原(g/L)術(shù)前術(shù)后t值P值膠體組9317.1±1.518.6±1.47.050<0.0012.7±0.72.3±0.64.184<0.001晶體組11117.3±1.617.9±1.23.1610.0022.6±0.82.5±0.80.9310.353 t值0.9153.8450.9411.987P值0.361<0.0010.3480.048

3 討 論

對實施剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉更有優(yōu)勢，不僅能夠避免氣道水腫所致的潛在困難及插管風(fēng)險，同時亦可避免全身麻醉各類藥物所引起的血流動力學(xué)波動[8]。但局麻藥物阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維可引起小動脈擴張、周圍血管阻力下降，進而導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，最終不可避免地出現(xiàn)術(shù)中低血壓[9]。研究表明，在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦中，約有70%的產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生低血壓[10]。

目前，在預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓方面，術(shù)中液體同步擴容的效果較液體預(yù)擴容更為顯著，但在選擇晶體液或膠體液方面卻存在著較大爭議[11]。Tawfik等[12]比較了晶體液和膠體液預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓的有效性，發(fā)現(xiàn)兩種液體均能有效地預(yù)防低血壓，且效果并無差異。然而，Ripollés Melchor 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，膠體液預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓的效果明顯優(yōu)于晶體液。子癇前期產(chǎn)婦大腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，易發(fā)生類似高血壓性腦病的腦水腫[13]。血管內(nèi)皮損傷、血漿膠體滲透壓降低又會導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲透至肺部，從而引起肺水腫[14]。為避免上述嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中需嚴格限制液體輸注量。因此，本研究比較剖宮產(chǎn)術(shù)中同步輸注晶體液和膠體液在子癇前期產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，在術(shù)中輸液量無明顯差異的基礎(chǔ)上，膠體組產(chǎn)婦術(shù)中最低收縮壓及舒張壓均高于晶體組(P<0.05)，提示膠體液在預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓方面的效果優(yōu)于晶體液。值得注意的是，盡管膠體組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率、麻黃堿和去甲腎上腺素使用率均低于晶體組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

乳酸林格氏液經(jīng)靜脈注射后直接分布于血管腔內(nèi)發(fā)揮擴容效果。琥珀酰明膠注射液經(jīng)靜脈注射后能夠有效地維持血漿膠體滲透壓，從而發(fā)揮減輕組織水腫和擴容作用[15]；另外，琥珀酰明膠注射液的滲透性利尿作用能夠在一定程度上保護患者腎功能[16]。本研究結(jié)果顯示，膠體組產(chǎn)婦術(shù)中尿量多于晶體組(P<0.05)，間接反映出琥珀酰明膠注射液具有一定的保護腎功能的作用。

子癇前期產(chǎn)婦常合并血小板減少癥和凝血功能異常，因此術(shù)前需嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦血小板數(shù)量及凝血功能。加上剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷等因素均可能導(dǎo)致凝血因子消耗，重者甚至可能引起彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥[17]。盡管目前已有研究證實琥珀酰明膠注射液并不會對患者凝血功能產(chǎn)生影響[18]。但本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后的凝血功能均有不同程度的改變，且膠體組凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間長于晶體組，而血小板及纖維蛋白原水平則低于晶體組(均P<0.05)。這提示琥珀酰明膠注射液可能在一定程度上影響子癇前期產(chǎn)婦凝血功能。而子癇前期產(chǎn)婦自身凝血功能可能存在異常，故上述結(jié)果亦可能與產(chǎn)婦自身狀態(tài)有關(guān)。

本研究尚存在以下局限性：(1)本研究為回顧性隊列研究，研究結(jié)果均通過回顧病歷資料獲取，盡管已制定明確的納入與排除標(biāo)準，但仍可能存在選擇偏倚。(2)術(shù)中不良反應(yīng)如呼吸困難、過敏反應(yīng)等發(fā)生情況在病歷中僅記錄相關(guān)臨床表現(xiàn)，因此無法判斷其發(fā)生是否與液體種類相關(guān)。(3)為盡可能減少混雜偏倚，本研究并未納入高齡和重度子癇前期產(chǎn)婦，所得結(jié)論具有一定局限性，外推性欠佳。

綜上所述，膠體液同步擴容在預(yù)防子癇前期產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓方面效果優(yōu)于晶體液，但可能對子癇前期產(chǎn)婦凝血功能產(chǎn)生一定影響。由于本研究為回顧性隊列研究，存在諸多偏倚和混雜因素，所得結(jié)論尚需更多前瞻性臨床研究加以驗證。