沈冬梅 楊淑芳 余 艷

(江蘇省南京鼓樓醫(yī)院高淳分院婦產(chǎn)科，南京市 211300，電子郵箱：shjwzx1@163.com)

子癇前期是產(chǎn)婦圍生期較常見的并發(fā)癥之一，也是圍生期孕婦死亡的主要原因[1]。2017年最新產(chǎn)科麻醉指南推薦，對于子癇前期產(chǎn)婦，若未合并嚴(yán)重血小板減少癥或凝血功能障礙，應(yīng)當(dāng)盡量在椎管內(nèi)麻醉下實施剖宮產(chǎn)術(shù)，從而避免全身麻醉相關(guān)風(fēng)險[2]。然而，腰硬聯(lián)合麻醉下局麻藥物所致的麻醉區(qū)域血管擴(kuò)張，極易引起回心血量減少，從而導(dǎo)致術(shù)中低血壓[3]。目前，對于腰硬聯(lián)合麻醉所致的低血壓，多采用術(shù)中液體同步擴(kuò)容聯(lián)合使用血管活性藥物進(jìn)行預(yù)防和治療。子癇前期產(chǎn)婦處于高容量低循環(huán)阻力的狀態(tài)，在術(shù)中需嚴(yán)格控制液體輸注量，防止肺水腫、充血性心衰的發(fā)生，因此子癇前期產(chǎn)婦術(shù)中同步擴(kuò)容液體種類的選擇目前尚存爭議[4]。最新產(chǎn)科指南中亦未對子癇前期產(chǎn)婦術(shù)中同步擴(kuò)容使用晶體液或膠體液進(jìn)行明確推薦[5]。本研究回顧性分析初次行剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦的臨床資料，比較子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中同步輸注膠體與晶體液的臨床效果及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2014年2月至2018年1月在我院初次行剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡<35歲；(2) 明確診斷為子癇前期；(3)于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)中發(fā)生羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重不良反應(yīng)者；(2)術(shù)中因各種原因更改麻醉方式者；(3) 術(shù)前合并胎盤早剝、重度子癇前期者；(4) 術(shù)中因各種原因死亡者。共納入204例產(chǎn)婦，依據(jù)術(shù)中輸注液體類型將產(chǎn)婦分為膠體組93例和晶體組111例，兩組產(chǎn)婦的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：妊娠20周后出現(xiàn)新發(fā)高血壓(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)，尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白陰性時合并血小板減少癥、肝功能異常、腎功能異常、肺水腫或視覺障礙、腦功能障礙等。合并以下任一不良情況診斷為重度子癇前期[7]：(1)收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg；(2)血小板計數(shù)≤100×109/L；(3) 肝酶升高>正常值2倍和/或劇烈持續(xù)性右上腹疼痛；(4)血肌酐>1.1 mg/dL或2倍于正常血肌酐濃度；(5) 肺水腫；(6) 新發(fā)腦功能障礙或視覺障礙。

1.3 術(shù)中處理 兩組產(chǎn)婦均于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中，膠體組患者輸注琥珀酰明膠注射液(佳樂施，沈陽貝朗制藥有限公司，批號：H20113119)，晶體組患者輸注乳酸林格氏液(浙江濟(jì)民制藥股份有限公司，批號：H19983117)，根據(jù)產(chǎn)婦的個體情況調(diào)整輸液量及輸液速度，兩組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量均限制在500 mL以內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況，包括術(shù)中尿量、低血壓發(fā)生率、最低血壓值、各類血管活性藥物使用情況、相關(guān)并發(fā)癥(呼吸困難、過敏等)發(fā)生情況，其中術(shù)中低血壓定義為：血壓下降超過麻醉前血壓的20%或收縮壓降到80 mmHg以下者。(2)產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后24h血常規(guī)及凝血功能。(3)新生兒生后1 min及5 min Apgar評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較 膠體組術(shù)中最低收縮壓、最低舒張壓及尿量均高于或多于晶體組(均P<0.05)，兩組低血壓發(fā)生率、麻黃堿及去甲腎上腺素使用人數(shù)、呼吸困難及過敏反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后血常規(guī)、凝血功能及新生兒Apgar評分的比較 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血紅蛋白和紅細(xì)胞水平、新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。術(shù)前兩組的凝血功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而晶體組術(shù)后24 h內(nèi)凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間較術(shù)前延長，血小板計數(shù)較術(shù)前降低(均P<0.05)，而膠體組術(shù)后24 h內(nèi)凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均長于手術(shù)前水平及晶體組，而血小板計數(shù)及纖維蛋白原水平低于手術(shù)前水平及晶體組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能的比較(x±s)

組別n凝血酶時間(s)術(shù)前術(shù)后t值P值纖維蛋白原(g/L)術(shù)前術(shù)后t值P值膠體組9317.1±1.518.6±1.47.050<0.0012.7±0.72.3±0.64.184<0.001晶體組11117.3±1.617.9±1.23.1610.0022.6±0.82.5±0.80.9310.353 t值0.9153.8450.9411.987P值0.361<0.0010.3480.048

3 討 論

對實施剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉更有優(yōu)勢，不僅能夠避免氣道水腫所致的潛在困難及插管風(fēng)險，同時亦可避免全身麻醉各類藥物所引起的血流動力學(xué)波動[8]。但局麻藥物阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維可引起小動脈擴(kuò)張、周圍血管阻力下降，進(jìn)而導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，最終不可避免地出現(xiàn)術(shù)中低血壓[9]。研究表明，在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦中，約有70%的產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生低血壓[10]。

目前，在預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓方面，術(shù)中液體同步擴(kuò)容的效果較液體預(yù)擴(kuò)容更為顯著，但在選擇晶體液或膠體液方面卻存在著較大爭議[11]。Tawfik等[12]比較了晶體液和膠體液預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓的有效性，發(fā)現(xiàn)兩種液體均能有效地預(yù)防低血壓，且效果并無差異。然而，Ripollés Melchor 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，膠體液預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓的效果明顯優(yōu)于晶體液。子癇前期產(chǎn)婦大腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，易發(fā)生類似高血壓性腦病的腦水腫[13]。血管內(nèi)皮損傷、血漿膠體滲透壓降低又會導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲透至肺部，從而引起肺水腫[14]。為避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中需嚴(yán)格限制液體輸注量。因此，本研究比較剖宮產(chǎn)術(shù)中同步輸注晶體液和膠體液在子癇前期產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，在術(shù)中輸液量無明顯差異的基礎(chǔ)上，膠體組產(chǎn)婦術(shù)中最低收縮壓及舒張壓均高于晶體組(P<0.05)，提示膠體液在預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓方面的效果優(yōu)于晶體液。值得注意的是，盡管膠體組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率、麻黃堿和去甲腎上腺素使用率均低于晶體組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

乳酸林格氏液經(jīng)靜脈注射后直接分布于血管腔內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容效果。琥珀酰明膠注射液經(jīng)靜脈注射后能夠有效地維持血漿膠體滲透壓，從而發(fā)揮減輕組織水腫和擴(kuò)容作用[15]；另外，琥珀酰明膠注射液的滲透性利尿作用能夠在一定程度上保護(hù)患者腎功能[16]。本研究結(jié)果顯示，膠體組產(chǎn)婦術(shù)中尿量多于晶體組(P<0.05)，間接反映出琥珀酰明膠注射液具有一定的保護(hù)腎功能的作用。

子癇前期產(chǎn)婦常合并血小板減少癥和凝血功能異常，因此術(shù)前需嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦血小板數(shù)量及凝血功能。加上剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷等因素均可能導(dǎo)致凝血因子消耗，重者甚至可能引起彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。盡管目前已有研究證實琥珀酰明膠注射液并不會對患者凝血功能產(chǎn)生影響[18]。但本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦術(shù)后的凝血功能均有不同程度的改變，且膠體組凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間長于晶體組，而血小板及纖維蛋白原水平則低于晶體組(均P<0.05)。這提示琥珀酰明膠注射液可能在一定程度上影響子癇前期產(chǎn)婦凝血功能。而子癇前期產(chǎn)婦自身凝血功能可能存在異常，故上述結(jié)果亦可能與產(chǎn)婦自身狀態(tài)有關(guān)。

本研究尚存在以下局限性：(1)本研究為回顧性隊列研究，研究結(jié)果均通過回顧病歷資料獲取，盡管已制定明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能存在選擇偏倚。(2)術(shù)中不良反應(yīng)如呼吸困難、過敏反應(yīng)等發(fā)生情況在病歷中僅記錄相關(guān)臨床表現(xiàn)，因此無法判斷其發(fā)生是否與液體種類相關(guān)。(3)為盡可能減少混雜偏倚，本研究并未納入高齡和重度子癇前期產(chǎn)婦，所得結(jié)論具有一定局限性，外推性欠佳。

綜上所述，膠體液同步擴(kuò)容在預(yù)防子癇前期產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉所致低血壓方面效果優(yōu)于晶體液，但可能對子癇前期產(chǎn)婦凝血功能產(chǎn)生一定影響。由于本研究為回顧性隊列研究，存在諸多偏倚和混雜因素，所得結(jié)論尚需更多前瞻性臨床研究加以驗證。