李超強(qiáng) 朱凱欣 馮蘭青 蔡 冠 吳亞敏 伍春蓉

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院1 生殖醫(yī)學(xué)科，2 檢驗(yàn)科，廣東省東莞市 523110， 電子郵箱：donghualcq@126.com)

梗阻性無(wú)精子癥患者的睪丸生精功能正常，但由于輸精管道梗阻使其精液中未見(jiàn)精子。部分患者可經(jīng)藥物或顯微外科吻合術(shù)治療后自然生育，部分患者則需卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治療才有可能生育。ICSI前需抽取睪丸組織進(jìn)行組織混懸液或組織病理學(xué)檢查，以觀(guān)察其內(nèi)是否有可使用精子[1]。睪丸組織抽取具有創(chuàng)傷性，若能將診斷性抽取到的精子混懸液有效地凍存，用于取卵日授精，可將診斷與治療相互結(jié)合，減少對(duì)患者不必要的創(chuàng)傷。但睪丸組織精子數(shù)量少、活動(dòng)力差時(shí)，常規(guī)凍融精子回收率及存活率低[2]。研究表明，影響精子凍融效果的主要因素有精子凍存液、凍融方法及冷凍載體，臨床上精子凍存液已商品化，成分固定，而凍存方法多用手工法[3]，因此冷凍載體成為決定睪丸精子凍融存活率高低的關(guān)鍵。近年來(lái)，有多項(xiàng)微量載體應(yīng)用于冷凍睪丸精子的研究報(bào)告[4-5]，但未見(jiàn)有關(guān)超微量薄片與超微量麥管的應(yīng)用效果比較。故本研究采用超微量冷凍薄片和超微量冷凍麥管對(duì)睪丸診斷性穿刺獲得的精子混懸液進(jìn)行冷凍，分析睪丸精子混懸液凍融的臨床結(jié)局，并比較應(yīng)用兩種凍融載體的睪丸精子的效果以及胚胎結(jié)局，旨在尋找更高效的睪丸精子凍融載體。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2019年7月在我院生殖醫(yī)學(xué)科因梗阻性無(wú)精子癥行ICSI治療的患者共197例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合梗阻性無(wú)精子癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：女方患有子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、輸卵管積水；女方成熟卵子數(shù)<8枚；女方年齡>38歲；女方月經(jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)第3天血促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)≥10U/L；雙方染色體核型異常。其中43例患者行睪丸精子冷凍ICSI治療(冷凍組)，154例行睪丸新鮮精子ICSI治療(新鮮組)。43例睪丸冷凍精子分為兩等份，分別使用超微量冷凍麥管(麥管組)和超微量冷凍薄片(薄片組)作為載體進(jìn)行冷凍，將同一患者配偶卵子分為兩組(所獲卵子數(shù)為偶數(shù)時(shí)均分入兩組，為奇數(shù)時(shí)隨機(jī)分組)，分別與復(fù)蘇后的麥管組、薄片組精子進(jìn)行ICSI。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意，本研究獲得中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2017DHLL037)。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 梗阻性無(wú)精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)≥2次精液標(biāo)本(相隔2周以上)離心前后均未找到精子；(2)睪丸活檢符合梗阻性無(wú)精子病理學(xué)表現(xiàn)。

1.2.2 精子冷凍條件：睪丸組織混懸液在200倍倒置顯微鏡下每視野發(fā)現(xiàn)≥1條活動(dòng)精子。

1.3 主要試劑和載體 G-IVF PLUS 洗精受精液購(gòu)自瑞典Vitrolife公司，培養(yǎng)油購(gòu)自瑞典Vitrolife公司，精子凍存液購(gòu)自美國(guó)Irvine公司，25 μL超微量冷凍薄片載體購(gòu)自上海辛菖醫(yī)療器械有限公司，50 μL超微量冷凍麥管購(gòu)自上海郜鴻生物科技有限公司。

1.4 治療方法

1.4.1 睪丸診斷性穿刺：患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局部麻醉后，用10 mL無(wú)菌注射器緩慢刺入睪丸，緩慢回抽，注射器內(nèi)吸入少量曲細(xì)精管后迅速撤針，將穿刺獲得的睪丸組織分為兩等份，其中一份送病理檢查，另一份置于裝有3 mL G-IVF PLUS 洗精受精液的培養(yǎng)皿內(nèi)，立即送至胚胎培養(yǎng)室進(jìn)行處理。

1.4.2 睪丸精子冷凍

1.4.2.1 睪丸精子冷凍前處理：將穿刺抽取到的睪丸生精小管組織用G-IVF PLUS 洗精受精液洗滌3次后，放入盛有50 μL G-IVF PLUS 洗精受精液的平皿中，室溫下用2支無(wú)菌1 mL BD注射器針頭快速撕碎生精小管，鏡檢精子情況，若符合冷凍標(biāo)準(zhǔn)，把精子混懸液吸入離心管中，然后加G-IVF PLUS 洗精受精液至1 mL。37℃、6%CO2孵育3 h后，1 000 r/min離心5 min，棄上清，留沉淀0.03 mL，加入0.02 mL精子凍存液混勻，平均成兩份，在200倍倒置鏡下迅速計(jì)數(shù)薄片載體10個(gè)視野活動(dòng)精子數(shù)。

1.4.2.2 不同載體睪丸精子凍融：(1)超微量冷凍麥管凍融。用1 mL注射器接上麥管口，麥管尖端置于睪丸精子混懸液中，吸入混懸液后去掉注射器后封住麥管兩端，依照臨床診療指南的操作規(guī)程[3]進(jìn)行麥管冷凍。取卵日取出凍存麥管，用紗布擦去麥管上冰霜后迅速置于37℃水浴箱中復(fù)溫30 s；取出麥管用無(wú)菌紗布擦去麥管表面水珠，用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)麥管尖端，管口接上1 mL注射器，把麥管中混懸液推注于顯微穿刺皿的圓圈內(nèi)，蓋上37℃培養(yǎng)油孵育30 min，在200倍倒置鏡下計(jì)數(shù)10個(gè)視野活動(dòng)精子數(shù)。(2)超微量冷凍薄片凍融：將混懸液平鋪于冷凍薄片的冷凍圈上，依照臨床診療指南的操作規(guī)程[3]進(jìn)行薄片冷凍。取卵日取出冷凍薄片，立即插入盛有37℃培養(yǎng)油的顯微穿刺皿中孵育30 min，在200倍倒置鏡下計(jì)數(shù)10個(gè)視野活動(dòng)精子數(shù)。

1.4.3 睪丸新鮮精子行ICSI前處理：取卵日時(shí)男方進(jìn)行睪丸穿刺取精，將抽取到的生精小管用G-IVF PLUS 洗精受精液洗滌3次后，放入盛有50 μL G-IVF PLUS 洗精受精液的平皿中，室溫下用2支無(wú)菌1 mL BD注射器針頭快速撕碎，將精子混懸液吸入15 mL離心管中加G-IVF PLUS 洗精受精液至1 mL，37℃、6%CO2孵育3 h，1 000 r/min離心5 min，棄上清，留沉淀0.03 mL備用。

1.4.4 促排卵方案：采用標(biāo)準(zhǔn)黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，黃體中期皮下注射注射用醋酸曲普瑞林(法國(guó)益普生公司，3.75 mg/安瓿)進(jìn)行降調(diào)，使用劑量根據(jù)患者體重、年齡、竇卵泡數(shù)目、基礎(chǔ)性激素水平及既往治療周期用藥情況制定。達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，給予150 IU/d注射用重組人FSH(果納芬，瑞士雪蘭諾公司)皮下注射和75 IU/d注射用尿促性素(珠海麗珠制藥)肌肉注射進(jìn)行促排卵。降調(diào)標(biāo)準(zhǔn):月經(jīng)來(lái)潮第3～5 d，B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，所有卵泡直徑≤5 mm，血雌二醇<50 pg/mL，F(xiàn)SH<5 IU/L、黃體生成素<5 IU/L；直徑≥4 mm的竇卵泡數(shù)占總竇卵泡數(shù)的60%以上。當(dāng)患者優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，當(dāng)晚肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)10 000U(珠海麗珠制藥)，34～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)，于體視鏡下收集卵子。

1.4.5 ICSI授精及胚胎評(píng)分：hCG注射后39～40 h去除卵子顆粒細(xì)胞，依據(jù)研究分組分別用新鮮精子、兩種載體凍融復(fù)蘇的存活精子進(jìn)行ICSI。ICSI后(17±1)h(D1)卵子有雙原核為正常受精，受精后(44±1)h(D2)、(68±1)h(D3)進(jìn)行胚胎評(píng)分。參照《人類(lèi)體外受精-胚胎移植實(shí)驗(yàn)室操作專(zhuān)家共識(shí)(2016)》，根據(jù)卵裂球數(shù)目、卵裂球均勻程度和碎片率等進(jìn)行卵裂期胚胎評(píng)分，優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為D1為雙原核，D2卵裂球無(wú)多核，D3卵裂球數(shù)為7～9個(gè)，大小較均勻，形狀規(guī)則，碎片≤20%；按Gardner囊胚分級(jí)法進(jìn)行囊胚期胚胎評(píng)分，即根據(jù)囊胚發(fā)育階段、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞的綜合情況來(lái)評(píng)定，囊胚發(fā)育分為6個(gè)時(shí)期(1～6期)，對(duì)于3～6期的囊胚，還需對(duì)其內(nèi)細(xì)胞團(tuán)細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞進(jìn)行A、B、C 3個(gè)級(jí)別的分級(jí)。

1.4.6 移植及妊娠判定：移植胚胎來(lái)源不區(qū)分麥管載體還是薄片載體，數(shù)量≤3枚。胚胎移植5周后B超下檢查孕囊，有孕囊為臨床妊娠。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄冷凍組和新鮮組獲卵數(shù)、成熟卵子率、移植胚胎數(shù)、受精情況(正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率)、妊娠結(jié)局(種植率、周期臨床妊娠率和流產(chǎn)率)，冷凍組的結(jié)果為麥管組與薄片組的合并數(shù)據(jù)。其中，正常受精率=正常受精卵數(shù)/注射MⅡ卵數(shù)×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎數(shù)/正常受精卵數(shù)×100%，種植率=宮內(nèi)及宮外孕囊總數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，周期臨床妊娠率=周期臨床妊娠數(shù)/周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/周期臨床妊娠數(shù)×100%。(2)比較麥管組、薄片組活動(dòng)精子回收率、正常受精率、卵裂率、胚胎利用率和優(yōu)質(zhì)胚胎率。其中，活動(dòng)精子回收率=復(fù)蘇后活動(dòng)精子數(shù)/冷凍前活動(dòng)精子數(shù)×100%，卵裂率=受精卵裂數(shù)/正常受精卵數(shù)×100%，胚胎利用率=(雙原核冷凍胚胎數(shù)+雙原核移植胚胎數(shù))/正常受精卵數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冷凍組和新鮮組一般資料的比較 兩組男方年齡、兩組女方年齡、體質(zhì)指數(shù)、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平、hCG日激素水平及內(nèi)膜厚度、促性腺激素(gonadotropin，Gn)使用天數(shù)和總量相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 新鮮組與冷凍組一般資料的比較(x±s)

2.2 冷凍組和新鮮組受精情況及妊娠結(jié)局的比較 兩組成熟卵子率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、周期臨床妊娠率和流產(chǎn)率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩種不同凍融載體的睪丸精子凍融效果和胚胎結(jié)局的比較 冷凍組冷凍前活動(dòng)精子數(shù)為(10.74±2.59)個(gè)，兩種載體冷凍復(fù)蘇后均能找到活動(dòng)精子，并滿(mǎn)足卵子受精使用，麥管組、薄片組活動(dòng)精子數(shù)分別為(4.16±1.27)個(gè)、(5.12±1.53)個(gè)。麥管組活動(dòng)精子回收率低于薄片組(P<0.05)，但兩組的正常受精率、卵裂率、胚胎利用率和優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩種不同凍融載體的睪丸精子凍融效果和胚胎結(jié)局的比較

3 討 論

2015年，我國(guó)ICSI的臨床妊娠率約為50.0%[7]。在無(wú)精子癥患者的睪丸或附睪中找到活動(dòng)精子是ICSI 治療的關(guān)鍵。研究顯示，不同人群經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)一次性活檢能找到精子的概率存在差異：在梗阻性無(wú)精子癥患者中約為86.0%，而在非梗阻性無(wú)精子癥患者中約為29.5%[8]。故梗阻性無(wú)精子癥患者行ICSI治療時(shí)也面臨反復(fù)睪丸穿刺取精的可能，或妊娠失敗后還需進(jìn)行多次睪丸穿刺取精。所以，簡(jiǎn)單、安全地冷凍睪丸診斷性檢查穿刺獲得的精子或ICSI治療剩余的精子，其復(fù)蘇后的活動(dòng)率高、受精率正常、胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局好，成為精子高效凍融的目標(biāo)與研究方向。

精子凍融會(huì)改變精子形態(tài)、精子質(zhì)膜以及增加DNA損傷[9]，關(guān)于睪丸冷凍精子的受精能力，各研究的結(jié)果不盡相同。Roque等[10]研究發(fā)現(xiàn)，凍融睪丸精子受精率為67.9%；Sun等[5]研究發(fā)現(xiàn)，非梗阻性無(wú)精子癥患者凍融睪丸精子受精率為73.0%，卵裂率為86.0%；Yu等[11]的研究結(jié)果顯示，睪丸新鮮精子與睪丸冷凍精子受精率分別為73.4%、71.4%，優(yōu)質(zhì)胚胎率分別為54.5%、55.3%，囊胚形成率分別為60.1%、60.9%，各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究中，睪丸冷凍精子的正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率分別為80.21%、40.09%，而睪丸新鮮精子為79.04%、40.23%，兩者的受精能力和胚胎質(zhì)量相似(P>0.05)。睪丸精子由于缺少輸精管及精漿作用而成熟度差，經(jīng)過(guò)凍融的不良因素的作用后，胚胎后期發(fā)育及種植能力尚無(wú)統(tǒng)一定論。有文獻(xiàn)顯示，睪丸凍融精子形成的胚胎種植能力降低、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[12]；但也有研究表明睪丸冷凍精子與睪丸新鮮精子的妊娠結(jié)局相似[13-14]。本研究中，睪丸冷凍精子和新鮮精子的受精情況及妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但睪丸冷凍精子的種植率和周期臨床妊娠率稍低于睪丸新鮮精子，而流產(chǎn)率稍高于新鮮精子。由于本研究冷凍組的例數(shù)僅為43例，樣本量小，且并未能區(qū)分不同載體進(jìn)行分析，所得結(jié)果可能存在偏倚，睪丸凍融精子的妊娠結(jié)局是否與睪丸新鮮精子存在差異，仍需多中心大數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步論證。

目前臨床上的睪丸精子凍融載體有微量麥管、微量薄片、冷凍麥管、冷凍環(huán)和ICSI針管等，采用合適的冷凍載體行精子凍融后活動(dòng)精子回收率高，對(duì)于成熟卵子數(shù)多的病例以及縮短ICSI體外操作時(shí)間非常有利。研究表明，薄片類(lèi)載體凍融操作簡(jiǎn)單，且能獲得較高的精子回收率及存活率。Sun等[5]使用新型薄片載體冷凍睪丸精子，精子回收率為83.0%，活動(dòng)率為47.5%；Coetzee等[15]使用Cell Sleeper薄片類(lèi)載體冷凍睪丸精子，存活率約為58.8%。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，微量麥管也能獲得較高的精子回收率及存活率。王乃輝等[16]使用超微量冷凍麥管冷凍睪丸精子，精子復(fù)蘇率為86.96%，活動(dòng)率為40.2%；Liu等[17]使用微量麥管凍融微量精子，其活動(dòng)率為38.5%。本研究使用超微量冷凍麥管和超微量冷凍薄片分別冷凍診斷性睪丸精子混懸液，解凍后兩載體的活動(dòng)精子均能滿(mǎn)足受精所需，薄片組活動(dòng)精子回收率為47.62%，麥管組為38.74%，與其他研究報(bào)告的結(jié)果相似[5,16]。本研究挑選復(fù)蘇后形態(tài)正常且活力好的精子分別行ICSI，兩組的正常受精率、卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，即兩載體有相似的受精率及胚胎質(zhì)量；但薄片組活動(dòng)精子回收率優(yōu)于麥管組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，同等胚胎結(jié)局下超微量冷凍薄片在提高睪丸精子凍融后活動(dòng)率方面具有優(yōu)勢(shì)。精子凍融過(guò)程是一個(gè)篩選過(guò)程，只有活力好、頂體膜功能穩(wěn)定的精子才能經(jīng)受住低溫作用而得以存活，且復(fù)蘇精子的活動(dòng)力與精子DNA碎片升高率呈負(fù)相關(guān)[18]。薄片載體采用原位冷凍解凍，混懸液不需要移位，減少因操作原因?qū)е碌木觼G失；同時(shí)冷凍的精子混懸液平鋪于薄片載體，增加了凍融表面積，提高了凍融溫度變化速率，減少精子凍融損傷。

綜上所述， 采用睪丸冷凍精子與睪丸新鮮精子行ICSI有相似的臨床結(jié)局，其中使用超微量冷凍薄片對(duì)睪丸精子混懸液進(jìn)行凍融可獲得較好的效果。睪丸精子雖然具有受精及卵裂所需的中心粒及相關(guān)因子，但缺乏精子正常成熟過(guò)程，睪丸精子凍融的遠(yuǎn)期安全性仍需長(zhǎng)期地隨訪(fǎng)研究。