宋云

(河南省中牟縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 451450)

前置胎盤是產(chǎn)科多發(fā)疾病，屬妊娠晚期常見并發(fā)癥，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，其發(fā)病率約為0.24% ～1.57%[1-2]。目前臨床主要采用手術(shù)終止妊娠，但對于伴有子宮下段出血手術(shù)困難度增加。既往多予以宮腔紗條填塞、背帶縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)等，但對部分患者止血效果欠佳。改良式宮頸環(huán)扎術(shù)包括子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)及經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，能有效提高止血效果[3-4]，但其對患者凝血功能、卵巢功能的影響如何，尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究以河南省中牟縣人民醫(yī)院收治的前置胎盤子宮下段出血患者56 例為研究對象，旨在從手術(shù)情況、凝血功能、卵巢功能變化等方面分析改良式宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年11月河南省中牟縣人民醫(yī)院收治的前置胎盤子宮下段出血患者56 例，其中行常規(guī)宮頸環(huán)扎術(shù)的21 例為常規(guī)組，行改良式宮頸環(huán)扎術(shù)的35 例為改良組。常規(guī)組年齡25 ～47 歲，平均(31.78±3.29) 歲；人工 流產(chǎn)次數(shù)0 ～4 次，平均(1.47±0.57) 次；前置胎盤類型：中央型前置胎盤10例，部分性前置胎盤5 例，邊緣性前置胎盤6 例。改良組年齡24 ～49 歲，平均(33.15±3.08) 歲；人工流產(chǎn)次數(shù)0 ～4 次，平均(1.29±0.61) 次；前置胎盤類型：中央型前置胎盤16 例，部分性前置胎盤9 例，邊緣性前置胎盤10 例。兩組年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲檢查確診為前置胎盤；經(jīng)按摩子宮、宮縮劑治療后子宮收縮較好，但子宮下段胎盤剝離面存在持續(xù)性出血；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往凝血功能異常者；合并其他惡性腫瘤者；血液傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組均于下腹正中行縱切口，盡量避免血管迂曲怒張區(qū)域；胎盤位于前壁，無法避開者可行子宮體部縱切口；如快速行胎盤打洞術(shù)娩出胎兒，靜滴20 U 縮宮素維持，宮體注射10 U 縮宮素及250 μg 卡前列素氮丁三醇注射液；按摩子宮，處理胎盤；查看子宮下段及宮頸出血情況，局部縫扎出血灶，若止血無效則行宮頸環(huán)扎術(shù)。

改良組行改良式宮頸環(huán)扎術(shù)。先行子宮動靜脈上行支結(jié)扎，下推膀胱腹膜反折，于子宮切口下2 cm 宮旁暴露子宮動靜脈，8 字縫合(1 號薇喬線)，確保穿透肌層2 cm，并結(jié)扎子宮動靜脈；再行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，上提子宮體，下推膀胱，確保子宮切口充分暴露，采用卵圓鉗查探宮頸管，并對宮頸內(nèi)口進(jìn)行擴(kuò)張，以手指于宮頸內(nèi)口作引導(dǎo)，于宮頸管內(nèi)口水平處( 子宮下段切口下方約3 cm) 以3、6、9、12 點(diǎn)為中心點(diǎn)的4 個(gè)方向分別行8 字縫合(1 號薇喬線)，完整結(jié)扎宮頸一圈，形成環(huán)狀止血帶，每針進(jìn)、出針間距盡量拉大，保持在2 cm 以上，確保宮口可容1 指松(約2 cm)，子宮內(nèi)無活動性出血，縫合子宮切口，逐層關(guān)腹。

常規(guī)組行常規(guī)經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，方法同改良組行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。

1.3.2 檢測方法

采集靜脈血6 mL，均分為2 份，其中1 份采用日本Fysmex CA5100 全自動凝血儀檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D- 二聚體(D-D)；另1 份離心( 轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑為5 min)，分離取血清，采用全自動化學(xué)發(fā)光儀( 西門子CENTAUR XP) 檢測抗苗勒管激素(AMH)、雌二酮(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH) 水平。試劑、試劑盒由德國Dade Behring Marburg GmBh 提供，相同資深?？漆t(yī)師嚴(yán)格參考試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞懸液輸入量。術(shù)中出血量采用容積法、重量法測量，出血量=( 術(shù)后敷料和會陰墊質(zhì)量- 術(shù)前敷料和會陰墊質(zhì)量)/1.05+ 吸引瓶測量出血量。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 凝血功能，包括PT、APTT、TT、FIB、D-D。③比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月卵巢功能，包括血清AMH、E2、LH、FSH 水平。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括感染、褥瘡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

改良組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、紅細(xì)胞懸液輸入量少于常規(guī)組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 凝血功能比較

術(shù)前，兩組PT、APTT、TT、FIB、D-D 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h，改良組PT、APTT、TT 短于常規(guī)組，F(xiàn)IB、D-D 小于常規(guī)組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組卵巢功能比較

術(shù)前，兩組血清AMH、E2、LH、FSH 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1 個(gè)月，改良組血清AMH、E2低于常規(guī)組，血清LH、FSH 水平高于常規(guī)組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s )

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s )

手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 紅細(xì)胞懸液輸入量/U 72.39±12.08 510.81±103.46 0.92±0.50組別 例數(shù)改良組 35 常規(guī)組 21 93.28±14.76 798.35±125.09 2.71±0.66 t 5.761 9.304 11.486 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組凝血功能比較(±s )

表2 兩組凝血功能比較(±s )

APTT/s TT/s FIB/(mg·L-1時(shí)間 n PT/s ) D-D/(mg·L-1)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h改良組 35 19.05±3.58 12.25±2.64 40.10±5.13 33.02±4.06 16.75±2.11 13.05±1.87 72.69±8.98 40.69±5.18 38.61±4.93 26.61±3.38常規(guī)組 21 18.32±3.84 14.10±2.71 38.79±5.64 36.48±3.89 17.22±2.06 14.82±2.03 70.84±9.12 47.35±5.22 39.40±4.12 32.19±3.76 t 0.719 2.514 0.891 3.135 0.814 3.321 0.742 4.645 0.616 5.734 P 0.475 0.015 0.377 0.003 0.419 0.002 0.461 ＜0.001 0.541 ＜0.001

表3 兩組卵巢功能比較(±s )

表3 兩組卵巢功能比較(±s )

LH/(IU·L-1) E2/(pg·mL-1) 時(shí)間 例數(shù) FSH/(IU·L-1) AMH/(ng·mL-1)術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月改良組 35 4.25±1.10 10.92±1.54 4.11±0.63 11.76±1.42 37.68±8.39 33.05±5.87 2.96±0.57 1.79±0.26常規(guī)組 21 4.31±1.08 9.38±1.22 4.20±0.57 9.41±1.38 39.01±7.84 36.82±6.03 2.87±0.63 2.05±0.32 t 0.199 3.902 0.536 6.058 0.588 2.303 0.550 3.320 P 0.843 ＜0.001 0.594 ＜0.001 0.559 0.025 0.585 0.002

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

常規(guī)組感染1 例、褥瘡1 例。改良組未出現(xiàn)感染、褥瘡。經(jīng)確切概率法計(jì)算，改良組并發(fā)癥發(fā)生率[0.00%(0/35)]與常規(guī)組[9.52%(2/21)]對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.136)。

3 討 論

由于子宮下段胎盤附著處血竇增多，而肌層收縮力減弱，血竇閉合困難，對合并子宮下段出血的前置胎盤患者，手術(shù)治療過程中易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性休克等，嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)，以確?；颊甙踩?，但會導(dǎo)致患者喪失生育能力、更年期提前等，增加患者生理、心理負(fù)擔(dān)[5]。因此，及時(shí)采取防治措施尤為重要。

改良式宮頸環(huán)扎術(shù)過程中先行子宮動靜脈上行支結(jié)扎，可有效中斷子宮下段血流，致使子宮肌層缺血，促使子宮收縮，減少宮腔出血，同時(shí)有助于抑制子宮下段依附部位血竇供應(yīng)情況，從而發(fā)揮止血功效；在此基礎(chǔ)上行宮頸環(huán)扎術(shù)，相當(dāng)于在宮頸管內(nèi)行背帶式縫合，能阻斷子宮下段及宮頸部位胎盤附著部位的血竇血供，具有確切止血效果，且可對子宮下段及宮頸肌層較薄、對宮縮劑不敏感者發(fā)揮止血效果[6-7]。本研究將改良式宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于前置胎盤子宮下段出血患者，結(jié)果顯示，改良組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、紅細(xì)胞懸液輸入量少于常規(guī)組(P＜0.05)，與田艷紅等[8]研究結(jié)果一致。分析原因在于宮頸環(huán)扎前先行子宮動靜脈上行支結(jié)扎術(shù)，不僅能降低子宮血流量，且方便暴露子宮下段及宮頸管，縮短宮頸環(huán)扎術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量。本研究中改良組未出現(xiàn)并發(fā)癥，具有較高安全性。此外，前置胎盤子宮下段出血會代償性激活機(jī)體凝血機(jī)制，通過凝血因子的級聯(lián)放大作用發(fā)揮止血作用，但持續(xù)大量出血會造成凝血功能障礙。本研究在上述基礎(chǔ)上還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h 改良組PT、APTT、TT 短于常規(guī)組，F(xiàn)IB、D-D小于常規(guī)組(P＜0.05)，可能是改良式宮頸環(huán)扎術(shù)通過糾正凝血異常、增強(qiáng)凝血功能等終止出血的重要機(jī)制。

子宮下段出血可造成垂體前葉組織缺氧、變性壞死，造成垂體前葉功能減退，同時(shí)會影響前置胎盤患者卵巢功能。本研究中術(shù)后1 個(gè)月改良組血清AMH、E2低于常規(guī)組，血清LH、FSH 水平高于常規(guī)組(P＜0.05)，可見改良式宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)能有效促進(jìn)前置胎盤子宮下段出血患者卵巢功能恢復(fù)。但術(shù)中縫合子宮時(shí)務(wù)必提拉供體，以降低對輸尿管產(chǎn)生的損傷，下推膀胱后縫合子宮漿膜面，避免傷及膀胱、直腸等部位，確保手術(shù)安全性。

綜上所述，改良式宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于前置胎盤子宮下段出血患者，能有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量及紅細(xì)胞懸液輸入量，改善患者凝血功能，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，且安全性高。