張緒鋒 秦鈺燕

摘要：目的 對第一肝門阻斷和選擇性肝血流阻斷（SHVE）在肝切除術(shù)的療效進(jìn)行綜合比較及 Meta 分析。方法 計(jì)算機(jī)檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，查找所有比較選擇性入肝血流阻斷術(shù)與 Pringle 法應(yīng)用于肝切除的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為從建庫至2021年1月。同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。由 2 名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用 RevMan 5.3軟件進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果 按照入選標(biāo)準(zhǔn)，有14項(xiàng)臨床試驗(yàn)納入。Meta結(jié)果顯示：SHVE組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后ALT水平均低于第一肝門阻斷組（P<0.05）;但兩者手術(shù)時(shí)間上無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論?與 Pringle 法相比，選擇性入肝血流阻斷法在減輕肝臟缺血再灌注損傷以及促進(jìn)肝切除患者術(shù)后肝功能恢復(fù)方面更好。相比傳統(tǒng)第一肝門阻斷減少了術(shù)中出血、降低了肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：肝切除，半肝血流阻斷，選擇性入肝血流阻斷，Meta分析

【中圖分類號】R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-242-02

目前國內(nèi)外進(jìn)行了多項(xiàng)隨機(jī)對照研究（RCT）以比較傳統(tǒng)的第一肝門阻斷法與選擇性肝血流阻斷（SHVE）在肝切除術(shù)中的療效，本文通過對RCT研究進(jìn)行Meta 分析，綜合評價(jià)第一肝門阻斷（Pringle 法）和選擇性肝血流阻斷（SHVE） 兩種手術(shù)方式在肝切除術(shù)中的臨床效果。

1、資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型：RCT

1.1.2研究對象：肝臟占位性病變且需手術(shù)治療， 初診且未接受任何手術(shù)治療的患者。性別、年齡、國籍、種族不限。

1.1.3干預(yù)類型：實(shí)驗(yàn)組采用選擇性入肝血流阻斷，對照組采用第一肝門血流阻斷法

1.1.4結(jié)局指標(biāo)?①手術(shù)安全性指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血比、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間② 手術(shù)療效指標(biāo)：術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ① 只有摘要而無法獲得全文且聯(lián)系作者未回復(fù)者;②重要數(shù)據(jù)信息不全且聯(lián)系作者索要未回復(fù)者;③ 同一機(jī)構(gòu)的多篇相似報(bào)告，僅選擇數(shù)據(jù)較全、質(zhì)量較高的一篇。

1.2文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由 2 位評價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文 獻(xiàn)，并交叉核對。首先閱讀文題，如符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀摘要、全文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入。缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。然后進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括：①一般資料：文題、作者、文獻(xiàn)來源;②研究特征：研究對象的一般情況，各組患者的基線信息、各組干預(yù)措施;③結(jié)局指標(biāo)。然后對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0推薦的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。如遇分歧則咨詢第三方裁定。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3軟件計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）或相對 危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其 95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。首先 采用 x2檢驗(yàn)對各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P>0.1，I2 <50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則首先分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。對無法定量合成或極低事件發(fā)生率的測量指標(biāo)，則行描述性分析。

1.4 入選文獻(xiàn)基本情況

共14篇RCT進(jìn)入Meta分析，采用Jadad質(zhì)量評分均≥3 分，其中中文12篇，英文2篇。各文獻(xiàn)中均包括第一肝門阻斷和 SHVE 在肝切除效果的比較，各項(xiàng)研究均進(jìn)行了第一肝門阻斷與 SHVE 組間進(jìn)行了基線比較，結(jié)果顯示兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。14項(xiàng)研究中共納入第一肝門阻斷組603例，SHVE組605例。

2、Meta分析結(jié)果

數(shù)據(jù)分析：

1、手術(shù)時(shí)間（min）：

11個(gè)研究報(bào)告了手術(shù)時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：半肝入肝血流阻斷法與第一肝門血流阻斷法如圖所示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD：-6.08;95%CI：（-27.03，14.87），P>0.05]。

2、出血量（ml）：

11個(gè)研究報(bào)告了術(shù)中出血量。隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，選擇性入肝血流阻斷組出血量少于第一肝門血流阻斷組[MD：-129.46;95%CI：（-228.61，-30.31），P<0.05]。

3、總體并發(fā)癥發(fā)生率：

12個(gè)研究報(bào)告了術(shù)中輸血比。I2=27%<50%，P=0.18>0.1，無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，選擇性入肝血流阻斷組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于第一肝門血流阻斷組[RR=0.64，95%CI： （0.53，0.77），P<0.05]。

4、住院時(shí)間（d）

5個(gè)研究報(bào)告了住院時(shí)間。隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，選擇性入肝血流阻斷組住院時(shí)間少于第一肝門血流阻斷組[MD：-2.82;95%CI：（-5.39，-0.26），P<0.05]。

5、術(shù)后ALT（U/L）

13個(gè)研究報(bào)告了術(shù)后患者第1、3、7天的ALT恢復(fù)水平，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示選擇性入肝血流阻斷組第1天ALT[MD：-192.93;95%C（-281.84，-104.02）.P<0.05]、第3天ALT[MD： -122.58;95%C（-165.67，-79.48）.P<0.05]、第7天ALT[MD： -44.39; 95%CI（-65.57，-23.22）P<0.05]時(shí)間均比第一肝門血流阻斷阻斷。

3、討論

本次 Meta分析對反映肝功能的指標(biāo) ALT納入分析，能客觀地說明兩種術(shù)式對術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響，其結(jié)果顯示，與 Pringle法相比，SHVE能更有效地降低術(shù)后第 1、3、7 天 ALT 水平。因此，可認(rèn)為 SHVE能減輕術(shù)后肝臟的缺血再灌注損傷。另外SHVE 組術(shù)后病人住院時(shí)間及并發(fā)癥（大量腹水、胸腔積液、肺部感染等）發(fā)生率明顯降低。由于阻斷了患側(cè)肝臟入肝血流，避免了殘肝缺血-再灌注損傷和腸道淤血，最大限度的減少預(yù)留肝臟的缺血損傷，病人術(shù)后肝功能恢復(fù)較快，降低了肝功能衰竭及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，從而可以明顯縮短病人住院時(shí)間，一定程度上節(jié)約了醫(yī)學(xué)資源和減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明：SHVE與 Pringle 法在手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SHVE能減輕術(shù)后患者肝功能損傷，促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)，另外并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間均低于Pringle組。但由于納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論仍需多中心、大樣本、設(shè)計(jì)良好的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

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廣東醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院?524000