晉黎 杜洪喆 馬莉婷

摘要：川崎?。↘awasaki Disease，KD），是以全身血管炎性為特征性改變的一種兒童急性發(fā)熱出疹性疾病，其中冠狀動(dòng)脈血管炎引起的冠脈瘤和狹窄所致結(jié)局最為嚴(yán)重，可引起冠狀動(dòng)脈栓塞、心肌梗死甚至于死亡。近年來，川崎病在國(guó)內(nèi)發(fā)生的幾率顯著升高，對(duì)兒童的影響極大，在發(fā)達(dá)國(guó)家甚至是引發(fā)兒童獲得性心臟病的最主要病因。基于此，本文將小兒川崎病合并冠脈損害作為重點(diǎn)研究對(duì)象，闡述其臨床診治的相關(guān)進(jìn)展，希望對(duì)兒科臨床醫(yī)生有所幫助。

關(guān)鍵詞：川崎病;冠脈損害;臨床診治進(jìn)展;綜述

【中圖分類號(hào)】R331.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）02-222-02

川崎?。↘awasaki disease，KD），又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是好發(fā)于5歲以下兒童的一種病因不明的血管炎。該病主要侵犯大、中血管，其中冠狀動(dòng)脈血管炎引起的冠脈瘤和狹窄最為嚴(yán)重。此病并發(fā)的冠狀動(dòng)脈病變?cè)诎l(fā)達(dá)國(guó)家已成為兒童最常見的后天性心臟病，因此冠狀動(dòng)脈的受累情況決定了KD預(yù)后[1]。故而，早期診斷可預(yù)防兒童心臟并發(fā)癥的發(fā)生，并改善疾病預(yù)后，尤其重要。下面就此病合并冠脈損害的診斷和治療的最新進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)敘述。

1 川崎病合并冠脈損害診斷方法

1.1 二維超聲心動(dòng)圖

當(dāng)前，二維超聲心動(dòng)圖是診治及隨訪KD冠狀動(dòng)脈損害的首選檢查方法。最初，日本學(xué)者以年齡劃分冠脈內(nèi)徑大小，判斷冠脈損害 。而后有學(xué)者提出，體格發(fā)育的不同造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的差異。因此，2004年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)推薦以Z值≥2.5為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，2005年兒童超聲心動(dòng)圖定量分析指南建議：對(duì)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行年齡、身高、體重校正，首選BSA。2017年美國(guó)更準(zhǔn)確的界定冠脈損害分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，將Z值在2～2.5之間作為冠脈擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)，并按照Z值大小分為無受累、僅擴(kuò)張、小型冠狀動(dòng)脈瘤、中型冠狀動(dòng)脈瘤、巨大冠狀動(dòng)脈瘤。

Z值是目前評(píng)估KD患兒冠狀動(dòng)脈損害較為準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，但評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外仍存在爭(zhēng)議。袁文芳[2]等分析原因：其一，地域、人種的不同參考值，導(dǎo)致回歸方程及體表面積計(jì)算公式有差異。其二，可能是由于缺乏各年齡階段超聲心動(dòng)圖參數(shù)的正常參考值的大樣本、多中心數(shù)據(jù)。因此，下一步，建議建立大樣本量的兒童冠狀動(dòng)脈正常參考值回歸方程式及均方差，最終確定評(píng)估KD患兒冠狀動(dòng)脈損傷的Z值標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 其他方法：DSA冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管造影術(shù)（CCA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）雖先后被認(rèn)為是評(píng)估冠狀動(dòng)脈異常的金標(biāo)準(zhǔn)，但二者均為有創(chuàng)性檢查，無法滿足兒童KD患者檢查及長(zhǎng)期隨訪的需要[3-4]，故在臨床使用受限。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用多層螺旋CT對(duì)冠脈損害進(jìn)行

評(píng)估。李小琳等[5]應(yīng)用128層螺旋CT對(duì)30例川崎病患兒進(jìn)行冠脈成像結(jié)果顯示，30例患者中，13例顯示冠脈損害，而心臟超聲僅顯示6例。韓鐵光[6]等均運(yùn)用冠狀動(dòng)脈IBS來定量評(píng)價(jià)KD患者冠脈病變情況，結(jié)果均提示IBS的變化可預(yù)告冠狀動(dòng)脈損害的早期改變，特別有助于AKD的診斷。

2 川崎病合并冠脈損害的治療

川崎病急性期治療主要是減輕冠脈壁炎癥、預(yù)防冠脈血栓形成。Newburger等總結(jié)的川崎病急性期管理原則，對(duì)臨床實(shí)踐幫助較大[7]。

2.1 丙種球蛋白（IVIG） 靜脈注射IVIG是急性期治療的金標(biāo)準(zhǔn)。大量報(bào)道[8]證實(shí)，早期使用IVIG（2g/kg，10-12小時(shí)輸入），可減輕血管炎癥，降低KD患兒冠脈損害的發(fā)生率。建議最佳用藥時(shí)間為發(fā)病后第5-10天，用藥過早不但不能降低冠脈損害的發(fā)病率，還使IVIG無反應(yīng)的發(fā)生率更高，而過晚則會(huì)增加冠脈瘤的發(fā)生率。

2.2 糖皮質(zhì)激素（GCS） 經(jīng)首劑IVIG治療，約10%～20%患兒治療無效，此類患兒會(huì)更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥[9]。此時(shí)，可再次使用IVIG（2g/kg）[10]，也可使用糖皮質(zhì)激素治療[11]。因此美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明[12]中首次，提出糖皮質(zhì)激素可用于預(yù)估IVIG無反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈瘤高風(fēng)險(xiǎn)患者的初始治療。

2.3 其他治療 英夫利昔單抗及依那西普，前者為TNF-α單克隆抗體，能將IVIG無反應(yīng)率從20%降至5%;后者是一種可溶性TNF受體，有利于控制繼發(fā)感染。美國(guó)已經(jīng)開始進(jìn)行英夫利昔及伊那西普作為一線輔助治療IVIG無反應(yīng)的高危川崎病患兒的研究[13]。對(duì)于巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒需要長(zhǎng)期抗凝和抗血小板治療;對(duì)于巨大冠狀動(dòng)脈瘤近期發(fā)生過冠狀動(dòng)脈栓塞的患者，建議給予抗凝及雙抗血小板（阿司匹林加波立維，或阿司匹林加潘生丁）治療[14]。

2.5 中醫(yī)治療

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病為熱邪侵犯營(yíng)血所致，屬于溫?zé)?、?yáng)毒發(fā)斑范疇。研究者多采用衛(wèi)氣營(yíng)血辯證，將病分為清熱涼血之法，分型、分期論治[15]。近年來，川崎病的治療更多傾向于中西醫(yī)結(jié)合治療，可使病程縮短，減少冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生，更適合于臨床推廣。周優(yōu)麗等[16]按中醫(yī)辨證分3型治療川崎病43例：氣營(yíng)兩燔型治以化斑湯化裁;熱毒瘀滯型治以清營(yíng)湯加減;氣陰兩虛型治以黃芪生脈散化裁，其臨床總臨床有效率為95.64%。曹國(guó)敏[17]則在使用IVIG及口服阿司匹林的基礎(chǔ)上，辨證采用加味清營(yíng)湯治療小兒川崎病36例，治愈25例，總有效率91.7%，并且結(jié)果顯示中藥可降低炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)對(duì)血管損害等作用。因此，推測(cè)中藥對(duì)預(yù)防冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生是有利因素。但目前，尚無大樣本試驗(yàn)確定療效，亦無中藥對(duì)川崎病合并血管損害患者的相關(guān)研究。

3.小結(jié)

近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)川崎病合并血管損害的研究取得一定進(jìn)展，但其病因?qū)W及發(fā)生冠脈病變的發(fā)病機(jī)制仍未明確，尚有待于進(jìn)一步研究。目前，對(duì)川崎病合并冠脈損害的診斷方法仍以二維彩色多普勒為主，采用冠狀動(dòng)脈Z值法評(píng)估更為準(zhǔn)確。KD急性期仍以丙種球蛋白、阿司匹林治療為基礎(chǔ)，并在考慮存在冠脈損失時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、英夫利昔單抗、依那西普等藥物。

中藥通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，可降低川崎病急性期過度的炎性反應(yīng)，同時(shí)預(yù)防血栓形成，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥整體調(diào)控和多因素調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。臨床又可根據(jù)個(gè)體及變證在基礎(chǔ)用方下靈活加減。我們建議可開展相關(guān)前瞻性試驗(yàn)，以明確在基礎(chǔ)使用IVIG、阿司匹林基礎(chǔ)上，合并使用中藥，預(yù)防冠脈動(dòng)脈瘤產(chǎn)生、減輕冠脈損傷中的確切療效，以更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在川崎病治療中的優(yōu)勢(shì)。

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通訊作者：晉黎（1984-），女，漢，主治醫(yī)師，博士研究生在讀。Email：jinli95@126.com

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