薄琳，陳寶玉,武曌,朱宏偉,霍曉鵬

據(jù)中國2017年第四次口腔健康流行病學調(diào)查報告顯示，65～74 歲老年人中，存留牙數(shù)為22.5顆，全口無牙的比例為4.5%，牙周健康和口腔衛(wèi)生較差[1]。老年人入院后，由于患者角色強化，不注意個人衛(wèi)生，導致口腔健康狀況下降[2]。老年患者口腔衛(wèi)生狀況與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生、死亡密切相關[3]。追蹤方法學是2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會設計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一，2006年開始應用于JCI醫(yī)療機構(gòu)評審[4]。追蹤方法學用于醫(yī)院管理取得較好效果[5]。有研究者建議在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中將追蹤方法學、失效模式與效應分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA)聯(lián)合使用，以促進醫(yī)院形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和強化醫(yī)療安全的長效機制[6]。梁志金等[7-8]將兩種方法聯(lián)合使用，在提高非糖尿病專科住院患者護理質(zhì)量及非內(nèi)分泌科胰島素泵質(zhì)量管理中取得較好效果，而在老年患者口腔管理領域尚未開展相關研究。本研究將追蹤方法學聯(lián)合FMEA運用到老年患者口腔管理中，收到較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法選取2019年8月、2019年10月入住我院5個老年病區(qū)的患者作為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；進食評估問卷(EAT-10)[9]調(diào)查<3分(≥3分為吞咽功能異常)；意識清楚；語言表達能力良好；住院時間≥7 d；同意參加本研究。排除標準：口腔癌或口腔外傷的患者。將2019年8月入院的100例患者作為對照組，2019年10月入院的100例患者作為觀察組，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2實施方法

對照組采用常規(guī)護理，老年患者的口腔評估、口腔護理操作及口腔相關健康教育按照護理部下發(fā)的口腔護理標準執(zhí)行。觀察組具體如下。

1.2.1成立老年患者口腔管理追蹤檢查小組 護理部副主任1名、執(zhí)行總護士長1名、老年病房護士長5名(每個病房1名)、口腔科醫(yī)生1名、老年科醫(yī)生1名、老年專科護士2名共同組成追蹤檢查小組。由護理部副主任擔任組長，執(zhí)行總護士長擔任副組長，同口腔科、老年科醫(yī)生共同負責擬定追蹤檢查項目、標準，確定追蹤的目標患者及路線、流程，并組織其他小組成員進行追蹤檢查、失效分析及對策擬定；2名老年?？谱o士除參與上述工作外，還需落實整改措施；5名病房護士長負責本病房老年患者追蹤檢查、落實整改及資料收集。小組成員通過查閱有關文獻，擬定老年患者口腔管理的質(zhì)量指標，包括口腔評估、口腔護理操作、口腔相關健康教育。

1.2.2追蹤方法

1.2.2.1資料查閱 查閱科室與老年患者口腔管理相關的資料，包括口腔護理制度和流程、責任護士職責、口腔狀況評估表、口腔護理操作規(guī)范、健康教育等。

1.2.2.2現(xiàn)場訪談 5個病區(qū)分別隨機選擇1例患者及相應的責任護士進行訪談。患者訪談提綱：入院后口腔健康管理的變化及原因；護士提供的口腔健康相關知識有哪些？護士為您提供哪些口腔護理操作？護士訪談提綱：對患者實施口腔評估的內(nèi)容和方法，口腔護理用物準備，口腔護理方式選擇，執(zhí)行口腔護理頻次選擇，患者及家屬宣教內(nèi)容等。

1.2.2.3實地查看 到病房實地查看。抽查上述訪談患者相應的醫(yī)囑、口腔狀況評估表及記錄、宣教資料等，并查看責任護士實施口腔護理操作。

1.2.2.4個案追蹤 5個病區(qū)各選擇1例老年患者進行個案追蹤。追蹤顯示存在的主要問題包括：①患者對口腔健康的重要性理解不足；②患者表示護士提供較少的口腔健康知識；③護士表示不了解老年患者口腔評估方法；④護士表示口腔護理以經(jīng)驗執(zhí)行為主；⑤護士對口腔健康相關知識掌握不足，未對患者及家屬采取針對性指導；⑥病區(qū)沒有統(tǒng)一的老年患者口腔評估工具及宣教材料；⑦病區(qū)口腔護理操作規(guī)范陳舊。

1.2.2.5補充追蹤 根據(jù)個案追蹤存在的問題，為進一步了解老年患者口腔管理情況，研究小組于2019年9月對我院5個病區(qū)共50例老年患者及責任護士進行補充追蹤。追蹤發(fā)現(xiàn)口腔評估、口腔護理操作、口腔相關健康教育3個老年患者口腔健康管理質(zhì)量指標存在不足。其中口腔評估不全面占60%，包括護士未對患者及時進行口腔評估(54%)，護士口腔評估工具的選擇及使用不熟悉(6%)；口腔護理操作不規(guī)范占65%，包括口腔護理方式/工具選擇不恰當(20%)，口腔護理溶液選擇不合理(56%)，口腔護理頻次按經(jīng)驗執(zhí)行(18%)，護士口腔護理操作培訓不足(60%)；口腔相關健康教育缺乏占60%，其中健康教育方式單一，流于形式(48%)，護士健康教育知識不足(54%)。

1.2.3根據(jù)FMEA方法進行護理質(zhì)量持續(xù)改進 追蹤小組成員根據(jù)追蹤檢查結(jié)果，對每個護理質(zhì)量指標的失效模式進行分析，制定相應的質(zhì)量要求，并計算風險優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number，RPN)得分[10]。RPN=S×O×D，其中S代表嚴重度，O代表頻度，D代表探測度，S、O、D取值均為1～10分，RPN得分越高說明口腔健康風險越大，急需采取改善措施。應用FMEA分析各指標的失效模式，危險因素及質(zhì)量要求，見表2。

表2 質(zhì)量指標的失效模式、危險因素及質(zhì)量要求

1.2.4建立老年患者口腔管理方案及流程

針對追蹤檢查及失效模式分析結(jié)果，追蹤小組邀請口腔科專家、醫(yī)院感染護理專家、護理管理專家、老年護理專家召開會議，制定老年患者口腔管理方案及流程圖。針對老年患者口腔管理方案及流程圖對病區(qū)護理人員進行培訓，共2次，每次45 min。

1.2.4.1規(guī)范老年患者口腔評估方法 老年患者口腔評估包括口腔功能狀態(tài)、口腔潰瘍、牙菌斑及口腔pH值。采用改良的口腔功能BECK評分法[11]評價口腔功能狀態(tài)；口腔潰瘍采用世界衛(wèi)生組織口腔潰瘍分級法[12]；牙菌斑指數(shù)使用牙菌斑指數(shù)評價標準[13]；口腔pH值采用pH試紙測定。責任護士需嚴格按照口腔狀況評估工具對老年患者在入院24 h內(nèi)進行口腔評估，每周評分1次。

1.2.4.2規(guī)范老年患者口腔護理操作 追蹤檢查小組制定科室標準化老年患者口腔護理操作流程，針對涉及的操作方法(漱口法、牙刷刷洗法、負壓吸引刷洗法、義齒護理方法)錄制視頻進行統(tǒng)一培訓。責任護士根據(jù)口腔評估結(jié)果，制定個體化口腔護理措施，并確保措施落實到位。如對BECK評分>5分的患者，進一步評估潰瘍及牙菌斑指數(shù)，根據(jù)評估結(jié)果選擇相應的口腔護理方式、工具及頻次，并結(jié)合pH值選擇口腔護理溶液；護士長每周對本病房口腔護理操作出現(xiàn)的問題進行檢查梳理，并組織討論，提出具體解決措施。

1.2.4.3加強老年患者口腔相關健康教育 建立老年患者口腔健康教育手冊，同時結(jié)合圖片、視頻等資料，對護士進行相關培訓，再由護士對所負責的老年患者進行健康教育。對于生活自理，日常生活活動能力良好的老年患者，重點在健康教育，告知其口腔清潔的重要性和口腔護理方法以及義齒清潔和合適漱口液的選擇，提高其對口腔清潔的重視程度，監(jiān)督和提醒患者實施口腔清潔；對于輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，但需一定幫助的老年患者，在健康教育的基礎上，鼓勵患者自行進行刷牙、漱口，有條件者可使用電動牙刷，充分發(fā)揮其自理能力，護士監(jiān)督和適當協(xié)助患者完成口腔清潔；對于中度功能障礙，需要極大幫助完成日常生活活動的老年患者，護士對患者和照顧者進行健康教育，使其充分掌握口腔護理技能，護士協(xié)助患者完成口腔清潔；對于重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料的老年患者，護士對照顧者進行健康教育，護士幫助其實施口腔清潔。

1.3評價方法 ①口腔管理質(zhì)量指標失效模式的RPN值。②口腔護理規(guī)范率。小組成員經(jīng)過圓桌會議法制定口腔管理巡查記錄表，內(nèi)容包括口腔評估、口腔護理用物準備、口腔護理方式選擇、執(zhí)行口腔護理頻次、患者及家屬宣教以及患者口腔衛(wèi)生狀況，并統(tǒng)一評價標準；5項指標均達標記為規(guī)范。病房護士長采用口腔管理巡查記錄表，進行追蹤考核。③口腔功能狀態(tài)。采用改良的BECK口腔評分表[9]對患者的口腔功能狀態(tài)進行測量，該量表對患者的唇、牙齦、口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液5個項目進行口腔功能狀態(tài)評估，每個項目用1～4分計分，總分為5～20分，得分越高表示口腔功能狀態(tài)越差。口腔功能狀態(tài)評估的時間點均為入院24 h內(nèi)和入院1周,由追蹤檢查小組2名老年?？谱o士進行評估。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實施前后口腔管理質(zhì)量指標失效模式的RPN值比較 見表3。

表3 實施前后口腔管理質(zhì)量指標失效模式的RPN值比較

2.2兩組口腔護理規(guī)范率及患者口腔功能狀態(tài)比較 見表4。

表4 兩組口腔護理規(guī)范率及患者口腔功能狀態(tài)比較

3 討論

3.1追蹤方法學聯(lián)合FMEA管理有效地降低了老年患者口腔疾病風險 老年患者口腔健康與整體健康相關，而良好的口腔健康狀況不僅有助于提高老年患者的食欲，增加營養(yǎng)，同時有助于慢性病的治療與控制，降低病死率[14]。追蹤方法學是一種體現(xiàn)以患者為中心的評價方法，他不是針對個體，而是通過對整個流程進行評估與分析，從而加以改進和優(yōu)化；FMEA是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，通過分析風險因素來量化評估流程的細節(jié)，進而提出改進措施。這兩種方法，都是基于過程管理為主要目的。本研究通過追蹤方法學的案例追蹤、補充追蹤發(fā)現(xiàn)口腔評估、口腔護理操作、口腔相關健康教育3個老年患者口腔健康管理質(zhì)量指標均存在不足，結(jié)合FMEA對每個護理質(zhì)量指標的失效模式進行分析，并計算風險優(yōu)先指數(shù)，對口腔護理操作、口腔評估、口腔相關健康教育進行強化管理。在流程改造中，科室建立了統(tǒng)一的老年患者口腔評估工具，制定了標準化的口腔護理操作流程，進而動態(tài)評估、持續(xù)監(jiān)測患者口腔衛(wèi)生狀況，避免了護士根據(jù)個人經(jīng)驗判斷口腔狀況的缺陷。對不同口腔狀態(tài)的患者，制定個體化的口腔護理方案，方便臨床護士操作和選擇，并能及時正確的處理，口腔護理頻次的選擇不再基于臨床經(jīng)驗或各醫(yī)院要求，做到有理有據(jù)。針對護士口腔健康知識缺乏，科室開展了相關專業(yè)的口腔知識培訓，制定老年患者口腔健康教育手冊、視頻和圖片等，有效地改進了老年患者口腔管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，建立了科學的口腔管理方案和流程，有效地降低了老年患者口腔疾病風險。本研究結(jié)果證實實施后8項指標RPN值較實施前明顯下降(均P<0.01)。

3.2追蹤方法學聯(lián)合FMEA管理可提高老年患者口腔護理質(zhì)量 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過追蹤方法學聯(lián)合FMEA完善了科室老年患者口腔管理模式，有效地提高了老年患者口腔護理規(guī)范率。與梁志金等[7]、陶靜等[8]研究結(jié)果相一致。老年患者由于衰老的原因，咀嚼和磨碎食物、吞咽困難和口腔清除能力下降或受損，導致口腔中大量斑塊和細菌積聚，增加吸入性肺炎的風險[15]。有研究顯示，牙刷刷洗法可有效清潔口腔，口腔抗菌護理液的使用，可減少或控制口咽深部細菌的定植、繁殖及向下呼吸道移行的機會[16]。國外研究認為傳統(tǒng)的棉球或海綿擦洗法由于摩擦力小，與牙面接觸面積較大，不能有效的擦拭隱蔽部分[17]。對于臨床中有輕度吞咽障礙的患者，可選擇負壓吸引刷洗法[18]，以減少口腔護理中誤吸的風險。本研究通過追蹤方法學發(fā)現(xiàn)不足，結(jié)合FMEA分析風險因素，護理人員更加注重老年患者口腔狀況的評估，根據(jù)評估結(jié)果對老年患者進行個性化的口腔護理干預，提高患者口腔清潔度，采用標準化的口腔操作流程進行口腔護理，觀察組患者口腔衛(wèi)生狀況較對照組顯著改善，口腔護理規(guī)范率較對照組顯著提高(均P<0.01)。

4 小結(jié)

追蹤方法學聯(lián)合FMEA提高了老年患者口腔管理質(zhì)量，提高了老年患者口腔護理規(guī)范率，改善了老年患者口腔功能狀態(tài)。然而如何對口腔管理的效果進行客觀評價，例如將口腔微生物的分離培養(yǎng)等客觀指標納入評價標準，為口腔管理提供更科學的證據(jù)，尚需要在今后的研究中開展跨學科合作。