錢(qián)英凈,施璠,邢舒,劉東陽(yáng)

宮頸癌發(fā)病率居我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤之首。根治性放療是局部晚期宮頸癌首選治療模式[1]，包含體外照射和腔內(nèi)近距離放射，二者缺一不可。腔內(nèi)近距離治療時(shí)放射源位于宮頸局部及陰道，因此放射性陰道炎是其常見(jiàn)的不良反應(yīng)，急性期主要表現(xiàn)為陰道黏膜潮紅、疼痛、感染等，慢性期可能出現(xiàn)陰道粘連甚至狹窄等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。但臨床對(duì)放射性陰道炎的關(guān)注相對(duì)不足，且缺乏有效的藥物及措施進(jìn)行預(yù)防，主要的關(guān)注點(diǎn)仍然是放射性陰道炎發(fā)生后的被動(dòng)治療。最早使用的方法有臭氧水沖洗[2]，取得了較好的療效，之后有研究者利用三乙醇胺陰道灌洗治療放射性陰道炎，其有效率顯著高于臭氧水沖洗[3]。上述研究均是放射性陰道炎發(fā)生后的治療，而陰道炎發(fā)生后，往往病程較長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量下降。因此預(yù)防放射性陰道炎的發(fā)生顯得格外重要。孫磊等[4]采用靜脈及外用小牛血去蛋白提取物防治急性放射性陰道黏膜損傷，結(jié)果顯示可降低急性放射性陰道炎的發(fā)生。但靜脈給藥便利性差，且容易造成血管損傷，臨床操作性以及患者接受度較低。本研究觀察抑菌護(hù)理凝膠聯(lián)合常規(guī)陰道沖洗在預(yù)防、治療放射性陰道炎中的療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年3～9月入住我科接受根治性放療的宮頸癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤原發(fā)于宮頸；經(jīng)活體組織檢查，明確病理診斷；FIGO分期[5]為Ⅱa～Ⅳa期；預(yù)期生存期超過(guò)3個(gè)月；既往未接受過(guò)盆腔放療。排除標(biāo)準(zhǔn):治療前合并其他婦科炎癥；未接受根治量放療；先天性陰道狹窄。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均充分了解參加此次研究的利弊，并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法 兩組患者均接受盆腔體外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療。體外照射采用調(diào)強(qiáng)放療，劑量DT:50 Gy/25 f，5次/周。外照射結(jié)束后開(kāi)始腔內(nèi)后裝治療，A點(diǎn)劑量DT：24～30 Gy/4～5 f，每周2次。觀察組患者從放療第1天起, 每天使用合適的懸掛式陰道沖洗器，注入38℃溫開(kāi)水600～800 mL，放療前在治療室經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員沖洗陰道1～2次，沖洗時(shí)沖洗頭緊貼一側(cè)陰道壁輕輕插入陰道，前后左右旋轉(zhuǎn)沖洗，由內(nèi)向外退出。陰道沖洗后，患者取截石位，將福瑞婦放寶抑菌護(hù)理凝膠推注器輕輕插入陰道中，插入深度8～10 cm,然后將管中的凝膠緩慢推入陰道，推注過(guò)程中緩慢退出推注器，使凝膠均勻涂抹在陰道黏膜壁上，平臥15～20 min方可起身。對(duì)照組患者僅給予沖洗陰道，每天1～2次。沖洗至放療結(jié)束6個(gè)月。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 患者均按計(jì)劃完成根治性放療，從治療結(jié)束后開(kāi)始隨訪3個(gè)月，采用患者定期回院復(fù)查的方式，定期進(jìn)行婦科檢查，記錄急性放射性陰道炎發(fā)生程度及發(fā)生時(shí)間。由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及1名護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。無(wú)隨訪丟失現(xiàn)象。根據(jù)RTOG急性放射反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定陰道放射性損傷程度[6]，將放射性陰道炎分為5級(jí)：0級(jí)，陰道黏膜無(wú)變化;Ⅰ級(jí)，陰道黏膜充血、水腫、輕度疼痛;Ⅱ級(jí)，陰道黏膜充血、水腫、點(diǎn)狀潰瘍;Ⅲ 級(jí)，陰道黏膜充血、水腫、片狀潰瘍、上覆白膜、疼痛加劇;Ⅳ級(jí)，陰道黏膜大面積潰瘍、劇痛，需要終止放療。發(fā)生時(shí)間從放療開(kāi)始計(jì)算。同時(shí)，觀察記錄觀察組有無(wú)陰道局部瘙癢、紅腫等藥物過(guò)敏反應(yīng)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組急性放射性陰道炎發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生急性放射性陰道炎43例(86.0%),觀察組發(fā)生25例(50.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.890，P=0.000)。兩組放射性陰道炎損傷程度及發(fā)生時(shí)間比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組放射性陰道炎損傷程度及發(fā)生時(shí)間比較

2.2用藥安全性 觀察組用藥期間均未出現(xiàn)因應(yīng)用抑菌護(hù)理凝膠導(dǎo)致過(guò)敏等不良反應(yīng)情況。

3 討論

在接受根治性放療的宮頸癌患者中，放射性陰道炎是繼放射性直腸炎、放射性膀胱炎之后，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。根據(jù)炎癥發(fā)生的早晚時(shí)間不同，可分為急性放射性陰道炎和慢性放射性陰道炎。急性放射性陰道炎主要指放療后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的陰道黏膜炎癥，輕者表現(xiàn)為陰道黏膜充血、水腫，重者陰道黏膜大面積潰瘍、狹窄粘連，加之腫瘤組織壞死脫落，大量分泌物在陰道內(nèi)聚集，可導(dǎo)致細(xì)菌繁殖加快,合并感染機(jī)會(huì)增加[7],嚴(yán)重影響治療效果。常規(guī)持續(xù)的陰道沖洗在清除腫瘤壞死脫落物及陰道分泌物的同時(shí)，提高了患者舒適度和放療耐受性[8-9]，但對(duì)于預(yù)防宮頸癌放療所致的放射性陰道炎效果不理想。

抑菌護(hù)理凝膠是一種醫(yī)用射線防護(hù)劑,其主要成分三乙醇胺是巨噬細(xì)胞的刺激因子，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞進(jìn)入損傷部位，刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原合成，同時(shí)通過(guò)滲透和毛細(xì)作用原理，起到清潔和引流的雙重作用。它還具有深部水合作用，對(duì)皮膚具有深部保濕功能，涂抹后其中的水分能迅速被損傷皮膚吸收，預(yù)防和減輕照射野皮膚干燥[10]，可增加皮膚血流速度，幫助排出滲出物[11]。抑菌護(hù)理凝膠主要優(yōu)點(diǎn)在其為凝膠性狀，在黏膜層停留時(shí)間較長(zhǎng),且有緩釋作用,保持對(duì)黏膜各類(lèi)細(xì)胞的持續(xù)刺激,加速創(chuàng)面愈合;同時(shí)可在黏膜層表面形成一層薄膜，防止細(xì)菌感染，為黏膜細(xì)胞的修復(fù)更新提供了足夠的時(shí)間[12]。抑菌護(hù)理凝膠的主要成分三乙醇胺被廣泛用于預(yù)防及治療放射性皮炎、放射性直腸炎，并取得較好效果[13-14]。本研究利用抑菌護(hù)理凝膠預(yù)防性治療急性放射性陰道炎，顯著降低了放射性陰道炎發(fā)生率。同時(shí)抑菌護(hù)理凝膠安全性較好，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)等不適，反復(fù)陰道用藥亦沒(méi)有造成陰道損傷。

綜上所述，抑菌護(hù)理凝膠聯(lián)合常規(guī)陰道沖洗應(yīng)用于根治性放療的宮頸癌患者，可降低急性放射性陰道炎發(fā)生率，防止重度放射性陰道炎的發(fā)生，延緩陰道炎發(fā)生時(shí)間，且方便安全。但是否可預(yù)防慢性放射性陰道炎的發(fā)生，尚需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。