安博,陳雪紅,冼敏霞,周穎瑜,梁婉琪,陳彩俊

靜脈輸液作為一種臨床常用的治療途徑,在患者搶救和疾病治療中發(fā)揮著重要作用。靜脈輸液安全問(wèn)題一直以來(lái)是護(hù)理人員關(guān)注的焦點(diǎn)。兒科輸液室因輸液患兒多，加上患兒病情變化快、不能及時(shí)表達(dá)感受或不能及時(shí)感知不舒適，給兒童輸液質(zhì)量與安全帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[1-7]。如何高效識(shí)別出潛在的或者已經(jīng)病情變化的患兒，并及時(shí)干預(yù)防止病情惡化,提高輸液安全、降低醫(yī)療成本是值得研究的臨床問(wèn)題。兒科三角評(píng)估法(The Pediatric Assessment Triangle,PAT)[8]是由美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出的一種兒童病情快速評(píng)估方法，我院兒科輸液中心于2017年引進(jìn)此評(píng)估方法并應(yīng)用于輸液患兒的病情觀察，效果良好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級(jí)甲等婦幼?？漆t(yī)院，兒科輸液室近5年平均每天輸液量約300例次?，F(xiàn)有護(hù)理人員41人，男9人，女32人；年齡23～45歲，平均28.8歲。學(xué)歷：本科29人，大專12人。職稱：主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師9人，護(hù)師19人，護(hù)士9人。護(hù)理崗位分為分診崗、穿刺崗、巡視崗、配藥崗、留觀崗、霧化崗6個(gè)崗位。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

1.2.1.1人員培訓(xùn) 由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)授予的兒童高級(jí)生命支持培訓(xùn)導(dǎo)師1名，護(hù)理教學(xué)總帶教(本科，副主任護(hù)師)1名及急診?？谱o(hù)士(本科，副主任護(hù)師)2名組成導(dǎo)師團(tuán)。首先對(duì)科室護(hù)理人員正確使用PAT的相關(guān)基本知識(shí)和技能進(jìn)行分組培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容有兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)、相關(guān)疾病生理或病理知識(shí)、重癥狀態(tài)、緊急處理方法等；其次對(duì)PAT快速評(píng)估工具的應(yīng)用進(jìn)行理論培訓(xùn)和實(shí)操考核，人人過(guò)關(guān)。工作3年內(nèi)人員每個(gè)季度考核1次，3年以上半年考核1次，保證學(xué)習(xí)效果。要求護(hù)理人員在日常工作中注意典型案例的收集。征得患兒家長(zhǎng)同意后，注意對(duì)過(guò)敏性休克或嚴(yán)重的皮膚過(guò)敏反應(yīng)、呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)、休克、意識(shí)障礙等表現(xiàn)患兒留取圖片、視頻等，建立影像學(xué)個(gè)案庫(kù)。同時(shí)各位護(hù)士負(fù)責(zé)的重癥肺炎、氣胸、喉梗阻、腹瀉脫水、血液系統(tǒng)疾病或染色體異常、遺傳代謝病等特殊診斷患兒要進(jìn)行結(jié)局和后期診療護(hù)理過(guò)程追蹤，并將全過(guò)程整理完整保存到護(hù)士本人的護(hù)理個(gè)案庫(kù)中，在晨會(huì)分享或用于PAT工具使用的演練培訓(xùn)案例。

1.2.1.2評(píng)估方法

1.2.1.2.1明確崗位職責(zé) 在分診崗、穿刺崗、巡視崗崗位職責(zé)中明確規(guī)定病情觀察是必須履行的職責(zé)。并明確分診班每小時(shí)巡視患兒1次；穿刺崗在穿刺前、中、后要觀察患兒病情；巡視班每小時(shí)2次巡視記錄，患兒離開輸液中心時(shí)評(píng)估1次。每個(gè)崗位每位接觸患兒的護(hù)士都負(fù)責(zé)觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理和記錄。

1.2.1.2.2明確病情巡視觀察內(nèi)容 PAT包括外觀、皮膚顏色和呼吸3方面的評(píng)估[2]。PAT的每個(gè)組成部分可以單獨(dú)評(píng)估，也可以組合使用。①外觀。外觀是指患兒表現(xiàn)出與年齡相符的動(dòng)作和反應(yīng)。外觀是PAT最重要的組成部分，它反映通氣、氧合、腦灌注、體內(nèi)穩(wěn)態(tài)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，以音調(diào)、互動(dòng)性、安慰性、眼神、言語(yǔ)或哭泣為重要的線索，如嬰兒的尖叫、異常興奮和煩躁、異常安靜可能會(huì)與腦部感染和顱內(nèi)壓升高相關(guān)；與家屬的互動(dòng)與以往不同也可以代表意識(shí)的改變，這些都是需要進(jìn)一步評(píng)估或者立即干預(yù)的提示。患兒睡眠狀態(tài)意識(shí)比較難評(píng)估，尤其是嬰兒，因此在有疑問(wèn)和離室前應(yīng)叫醒，在清醒狀態(tài)下評(píng)估。②皮膚顏色。觀察皮膚顏色是否出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或者有花紋，每種顏色代表的疾病生理狀態(tài)不同，根據(jù)不同顏色對(duì)患兒進(jìn)行病情判定。蒼白表明血流量不足；花紋表明患兒存在失代償反應(yīng)；發(fā)紺表明患兒病情嚴(yán)重(排除原發(fā)發(fā)紺型心臟病或末端染色等)。③呼吸狀態(tài)。指不用聽診器就能聽到呼吸有明顯的雜音，如喘息、痰音、鼾聲等；可看見的吸氣或呼氣困難；呼吸頻率增加、減慢或節(jié)律不齊。以上3個(gè)維度任何一個(gè)不穩(wěn)定的患兒即標(biāo)記為不穩(wěn)定組，正常的為穩(wěn)定組。

1.2.1.2.3評(píng)估結(jié)果處理 評(píng)價(jià)為不穩(wěn)定需要緊急搶救的患兒，護(hù)士立即給予緊急干預(yù)措施，通知醫(yī)生，轉(zhuǎn)入搶救室進(jìn)一步處理；可耐受等待的不穩(wěn)定患兒則立即通知醫(yī)生到場(chǎng)進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)對(duì)不穩(wěn)定患兒做進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)估觀察。醫(yī)生評(píng)估后患兒一般會(huì)分為現(xiàn)場(chǎng)給予處理措施后觀察處理效果、繼續(xù)門診觀察病情、轉(zhuǎn)入留觀室、入住普通住院病區(qū)、入住ICU、轉(zhuǎn)入搶救室?guī)追N轉(zhuǎn)歸。護(hù)士根據(jù)患兒轉(zhuǎn)歸做相應(yīng)標(biāo)識(shí)及護(hù)理措施，并做好交接班和記錄，便于病情追蹤。

1.2.1.2.4評(píng)估結(jié)果登記 將觀察及處理結(jié)果使用PDA快速勾選記錄在醫(yī)惠輸液系統(tǒng)中，與個(gè)人績(jī)效考評(píng)掛鉤，以督促其執(zhí)行率。護(hù)士在記錄時(shí)可勾選和手動(dòng)輸入陽(yáng)性體征，有一項(xiàng)不穩(wěn)定勾選“不穩(wěn)定”選項(xiàng)，均為正常勾選“穩(wěn)定”選項(xiàng)。以上結(jié)果可在醫(yī)惠輸液系統(tǒng)后臺(tái)查閱，也可以通過(guò)醫(yī)院信息集成平臺(tái)內(nèi)患者360視窗調(diào)取，由輸液小組專管人和績(jī)效負(fù)責(zé)人進(jìn)行月、季度分析。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 選擇2019年3月至2020年3月在本中心輸液患兒，在醫(yī)院信息集成平臺(tái)隨機(jī)抽取記錄為穩(wěn)定和不穩(wěn)定者各500例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個(gè)月至6歲的呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)、一般資料不全者。記錄兩組性別、年齡及病情變化需要干預(yù)時(shí)或者病情變化8 h內(nèi)末梢血測(cè)得C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、搶救室滯留時(shí)間、是否住院、是否入住ICU。

2 結(jié)果

2.1穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組一般資料比較 見表1。

表1 穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組一般資料比較

2.2穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

研究表明,多數(shù)病例在病情急劇惡化、心跳呼吸驟停發(fā)生前6～8 h已出現(xiàn)臨床可察覺的生理指標(biāo)變化，如氣促、心動(dòng)過(guò)速、精神行為改變等[9]。這與PAT評(píng)估維度相吻合，其反映了患兒的整體生理狀態(tài)，或者說(shuō)反映了患兒的氧合、通氣、灌注和腦功能的一般狀態(tài)，反映疾病或損傷的嚴(yán)重程度。研究表明，呼吸窘迫時(shí)外觀、呼吸、循環(huán)3個(gè)維度可表現(xiàn)為穩(wěn)定；呼吸衰竭時(shí)外觀和呼吸功維度均不穩(wěn)定，皮膚循環(huán)維度可穩(wěn)定；休克時(shí)外觀維度可穩(wěn)定或不穩(wěn)定、皮膚循環(huán)維度不穩(wěn)定、呼吸維度可穩(wěn)定；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂/代謝紊亂時(shí)外觀維度不穩(wěn)定、呼吸和皮膚循環(huán)維度可穩(wěn)定；心肺衰竭時(shí)外觀、呼吸、循環(huán)維度均不穩(wěn)定[10-14]。因此其對(duì)患兒的臨床狀況有很高的預(yù)測(cè)性，可以作為臨床惡化或高?；純旱目陀^預(yù)警，并且不用依靠相關(guān)的醫(yī)療器械等，可在短時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估。

以上評(píng)估和判斷準(zhǔn)確程度依賴于護(hù)士對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)和規(guī)律的掌握，對(duì)危重患兒的系統(tǒng)化評(píng)估技能及急救技能的掌握，對(duì)患兒異常表現(xiàn)的熟悉程度。本科室對(duì)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)以及日常案例收集教學(xué)法的應(yīng)用，保證了護(hù)士評(píng)估技術(shù)準(zhǔn)確度并有效縮短了PAT理論到實(shí)踐應(yīng)用的轉(zhuǎn)化時(shí)間。

炎癥性疾病是兒科門診的常見疾病之一，炎癥是指具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)，其最重要的功能是將炎癥細(xì)胞運(yùn)送到炎癥病灶。引起炎癥的因素較多，且細(xì)菌引發(fā)的炎癥嚴(yán)重時(shí)患兒可出現(xiàn)膿毒癥、多器官功能衰竭甚至危及生命。目前臨床常用的炎癥標(biāo)記物包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6等。尤其是末梢血WBC計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白,因?yàn)椴杉奖愫蛢r(jià)格易于接受，是臨床門診患兒常用指標(biāo)。本研究對(duì)WBC和C-反應(yīng)蛋白2項(xiàng)常規(guī)采集指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，與穩(wěn)定組相比，不穩(wěn)定組可能有更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)也更迅速。不穩(wěn)定組中代表患兒病情嚴(yán)重程度的搶救室滯留時(shí)間、住院率、入住ICU率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白與穩(wěn)定組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。由此推斷PAT對(duì)于患兒的病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)具有一定的參考價(jià)值，即當(dāng)患兒出現(xiàn)PAT任一維度不穩(wěn)定時(shí)可以預(yù)測(cè)患兒病情較重，需要即時(shí)、較多醫(yī)療資源進(jìn)行干預(yù)，以防止患兒病情進(jìn)一步惡化。

4 小結(jié)

患兒病情強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估，所以每個(gè)班次、每次與患兒的接觸都需應(yīng)用PAT進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)可及時(shí)識(shí)別出患兒出現(xiàn)的病情變化。而給予早期干預(yù)可避免病情惡化，減少患兒入住ICU率及住院成本、提高輸液室安全。本研究的局限性在于僅進(jìn)行了單中心研究，遺傳代謝性疾病和先天性疾病、外科疾病患兒因病例數(shù)不足而未納入數(shù)據(jù)分析，以后將開展多中心、多病種研究，以完善其在輸液室病情觀察中的應(yīng)用價(jià)值探討。