許玲玲,項俊之,鄧侃,林怡,盧中秋

靜脈血栓栓塞癥(Venuos Thromboembolism,VTE)是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其類型包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，總發(fā)病率約為2.3%[1]，發(fā)生后漏診率高、危害性大，會較大程度增加患者病死率[2]。研究顯示，肺癌患者VTE發(fā)生率為4%～10%，肺癌手術(shù)患者發(fā)生DVT的風險是未接受手術(shù)治療患者的3倍[3]，遠高于其他類型手術(shù)[4]，其發(fā)生概率和老齡化呈明顯的正相關(guān)性[5]，年老患者有更高的靜脈血栓發(fā)生概率和由其引發(fā)的死亡風險[6]。如何干預老年肺癌患者VTE發(fā)病，是肺癌患者術(shù)后護理面臨的嚴峻問題。Caprini風險評估量表是臨床上對VTE有效的風險量化工具[7-8]。本研究旨在探討通過Caprini評估表量化圍手術(shù)期老年肺癌患者VTE風險，并基于此實施分級護理減少VTE發(fā)生的可行性,以期為肺癌患者圍手術(shù)期VTE的預防治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2017年2月至2019年1月在我院行手術(shù)治療的老年肺癌患者228例。納入標準：①行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；②年齡60～79歲，手術(shù)耐受良好。排除標準：①術(shù)前出凝血功能異常；②已患有VTE；③有藥物或物理預防禁忌證；④因其他疾病正在使用抗凝藥；⑤伴有其他肝腎、心肺等實質(zhì)性臟器功能障礙[9]；⑥伴其他惡性腫瘤疾病，肺癌遠處轉(zhuǎn)移或深部浸潤；⑦伴精神障礙和智力障礙。剔除標準：術(shù)中術(shù)后并發(fā)嚴重并發(fā)癥，如大出血等。研究上報醫(yī)院倫理委員會，經(jīng)審核批準后實施。將2017年2～11月收治的113例患者作為對照組，2017年12月至2019年1月收治的115例患者作為干預組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1實施方法

對照組術(shù)后采取常規(guī)護理措施[10]。鼓勵患者術(shù)后床上主動、被動運動，臥床患者指導家屬協(xié)助做好下肢踝泵運動，8次/d，10 min/次；盡早下床活動；及時對患者及家屬進行宣教，講解VTE的危害及預防的重要性。干預組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，根據(jù)Caprini血栓風險評估量表確定患者血栓風險等級，采取對應的護理方式。具體如下。

1.2.1.1血栓風險等級評估 參照Caprini風險評估量表[11]評估手術(shù)期VTE發(fā)生風險。Caprini風險評估量表是美國外科醫(yī)生Caprini的醫(yī)療團隊基于外科患者的臨床特征而建立的具有個體化VTE的風險評估量表[12]，是一種有效的VTE風險預測評估工具，涵蓋了40種可能導致外科手術(shù)和住院患者發(fā)生VTE的危險因素，每種因素根據(jù)危險程度的不同賦予1～5分，綜合患者所具有的危險因素累加分值進行VTE風險評分。根據(jù)患者的累積分數(shù)將VTE發(fā)生風險劃分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個等級。Krauss等[13]研究顯示，Caprini量表的敏感性和特異性分別是0.88和0.64。

1.2.1.2分級護理 根據(jù)Caprini風險指數(shù)評估表，評估干預組患者風險等級，實施分級護理[14]，針對低危、中危、高危、極高危4個不同等級給予相應的預防護理措施。低危患者指導早期離床活動，中危患者采取機械預防措施，高危患者藥物抗凝聯(lián)合機械預防措施或單用藥物抗凝，極高?；颊哳A防性藥物抗凝的同時聯(lián)合機械預防措施，并且在必要情況下提高藥物抗凝力度。①成立以護士長為組長、工作5年以上并受過專門培訓的護士為主體、醫(yī)生和康復師參與的VTE防控小組，通過查閱有關(guān)VTE預防措施的指南、文獻、專家共識等，根據(jù)我科實際情況及醫(yī)生對患者的治療需求，制訂肺癌患者VTE預防分級護理流程和方案,明確組員分工?；颊邚娜朐洪_始，醫(yī)生和護士共同參與Caprini風險評估，對患者進行健康指導，之后患者發(fā)生病情變化再次評估，醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果開具醫(yī)囑，護士及康復師執(zhí)行治療方案，護士在此期間動態(tài)觀察不良反應及干預效果。②低危組。病房護士進行宣傳教育，講解發(fā)生VTE的危害及早期預防的重要性。鼓勵患者術(shù)后早期活動，術(shù)后6 h內(nèi)協(xié)助肢體主動、被動活動。術(shù)后24 h內(nèi)行床旁下肢靜脈加壓彩色超聲檢查，結(jié)果顯示無血栓，病情允許，則可協(xié)助患者先床邊站立再逐漸過渡至行走，以減少胸管留置時間及住院時間。③中危組。除采取低危組措施外，主刀醫(yī)生開具術(shù)中下肢加壓醫(yī)囑，手術(shù)室巡回護士從患者麻醉開始至手術(shù)結(jié)束，應用空氣波壓力治療系統(tǒng)(普門AirPro-600)促進下肢靜脈血液回流。術(shù)后返回病房3 h內(nèi)，病房護士指導家屬單手掌沿患者小腿自下而上環(huán)形按摩比目魚肌和腓腸肌，并輕捏小腿肌肉，一側(cè)小腿持續(xù)5 min，換對側(cè)小腿按摩持續(xù)5 min，每間隔20 min重復1次，加速下肢靜脈血流速度。同時術(shù)后督促患者行深呼吸，每小時10～20次，增加膈肌運動，促進血液回流。術(shù)后第1天康復師進入病房，使用多頻振動排痰儀(陽坤YK700-1)進行排痰護理.排痰時間為早餐后及中餐后2 h，每天排痰2次，每次20 min，頻率為30 Hz，排痰前先做霧化吸入10～15 min。多頻振動排痰儀操作時，康復師一手讓患者保持坐位，軀體保持穩(wěn)定，另一手握住排痰儀手把，在患者背部表面移動，排痰順序為由外而內(nèi)，自下而上，先右側(cè)肺部再左側(cè)肺部。增強患者排除呼吸系統(tǒng)痰液等分泌物的能力，改善淤滯的肺部血液循環(huán)狀況，預防肺栓塞。④高危組及極高危組?；颊叽差^懸掛警示牌，除采取中危組措施外，由醫(yī)生開具預防深靜脈血栓醫(yī)囑，并開具低分子量肝素鈣0.4 mL皮下注射，每天1次。

1.2.2評價方法 ①通過床旁下肢靜脈加壓彩色超聲檢查并依據(jù)《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[15]進行診斷，記錄兩組患者住院期間VTE發(fā)生情況。②通過床旁下肢靜脈加壓彩色超聲檢查，記錄兩組患者栓塞程度，測定血栓最大寬度并比較。③對比兩組患者的臨床特征，包括記錄兩組患者術(shù)后臥床時間(術(shù)后返回病房至第1次下床時間)、胸管留置時間、住院時間。④比較兩組患者住院總費用。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組VTE發(fā)生率比較 對照組手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成13例，PE 0例。干預組低?；颊?例，中?；颊?3例，高危及極高?；颊?8例；手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成5例，PE 0例。兩組患者VTE發(fā)生率及血栓最大寬度比較，見表2。

表2 兩組VTE發(fā)生率及血栓最大寬度比較

2.2兩組術(shù)后恢復相關(guān)指標及住院費用比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復相關(guān)指標及住院費用比較

3 討論

3.1基于Caprini風險評估量表的分級護理可減少圍手術(shù)期老年肺癌患者VTE的發(fā)生 靜脈血栓的不正常形成并阻礙靜脈回流，是臨床上外科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥。郭海[16]對173例有關(guān)病例調(diào)查研究中，病例的納入標準相對本研究較為寬松，得到胸外科大齡患者[(62.3±8.9)歲]術(shù)后VTE的發(fā)生率可達到23.6%，并且集中發(fā)生在術(shù)后3～7 d。原因可能是肺部腫瘤組織在體內(nèi)產(chǎn)生了纖維蛋白溶酶原激活劑、組織因子等促進凝血反應的物質(zhì)[17]，且術(shù)后伴隨活動量減少、整體體能下降、精神狀態(tài)不佳等多種原因，促使患者進入高凝狀態(tài)。

傳統(tǒng)護理中，對患者VTE發(fā)生的危險因素不加區(qū)分，難以意識到患者的不同風險等級。本研究結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期間實行Caprini風險評估并開展分級護理后，干預組VTE發(fā)生率和栓塞程度顯著降低(P<0.05)。相關(guān)研究表明，Caprini風險評估量表能有效篩選出VTE高?；颊遊18]。同時，Caprini 風險評估量表已經(jīng)在不同疾病的臨床住院患者中進行VTE 風險評估識別，經(jīng)過大量臨床驗證并取得肯定效果[19]。Caprini風險評估量表的介入，可直接明確不同患者的預防重點和需求。對低危風險患者進行宣教減少焦慮，同時鼓勵離床活動，促進整體血液循環(huán)，預防VTE的發(fā)生。中危風險患者在常規(guī)護理措施上，進行下肢空氣波壓力治療、術(shù)后按摩，促進比目魚肌和腓腸肌上大量靜脈竇內(nèi)的血液回流，能有效預防深靜脈血栓形成。同時通過機械手段及時讓患者排出痰液，減少肺循環(huán)的障礙，增加通氣，改善心肺功能，預防肺栓塞。高危風險患者，進一步給予針對性藥物抗凝，降低凝血因子活性，減少血液高凝狀態(tài)。多學科組成的小組在關(guān)鍵階段給予治療支持，相同的治療成本投入能夠產(chǎn)生更好的VTE預防效果。護理人員能就患者VTE的風險情況和醫(yī)生、康復師產(chǎn)生有機的聯(lián)動，及時在重要節(jié)點上做出應對措施抑制不良情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預組患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率為4.35%，顯著低于對照組(P<0.05)，且低于目前國際上肺癌患者VTE發(fā)生率均值8.1%[1]。影響血栓形成的因素較多，干預組VTE患者垂直血管壁血栓最大寬度平均值較對照組小，可能是由于干預措施綜合作用，降低了血液高凝狀態(tài)，影響了血栓形成進程，在發(fā)生早期被超聲診斷出來[21]。

3.2基于Caprini風險評估量表的分級護理有利于患者術(shù)后恢復，減少治療成本 本研究中，患者年齡較大，認知水平不高，總體特征上呈現(xiàn)機體易損性較大、維持穩(wěn)態(tài)的能力低下、抗應激能力偏弱的特點。針對性加強高風險等級患者及家屬的宣教，使其提高治療配合程度非常重要。鼓勵患者積極活動，指導家屬進行術(shù)后按摩，并配合使用相應的康復器械。有效的早期活動能夠加強患者中心及外周組織的血液灌注，促進新陳代謝[22]。胸管留置過程中可能會引起血管管壁的機械性損傷，阻礙血液流動并使得血小板集聚。中高危風險的VTE預防措施，重點增強了患者下肢和肺部血液循環(huán)，使得胸管留置區(qū)域血小板聚集減少，凝血因子活性降低，有助于患者胸腔積液的排出，肺部膨脹康復，從而縮短胸管留置時間。基于Caprini風險評估的分級護理方案，使得患者胸管留置時間和住院時間顯著縮短，有助于降低血栓形成的風險因素，促進患者康復。此外，患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率和發(fā)生程度的改善，直接降低了住院費用。

4 小結(jié)

引入Caprini風險評估量表作為工具，衡量肺癌患者VTE風險等級，根據(jù)患者不同風險等級予以對應的分級護理，可有效降低VTE發(fā)生，促進患者術(shù)后康復。下一步將細化研究不同干預措施的影響效果和易操作性。