李濤

在我國膽囊結(jié)石具有較高的發(fā)病率，且大多數(shù)膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要臨床表現(xiàn)為高燒不退、腹部劇烈疼痛[2]，較常采用的治療方式為手術(shù)清除結(jié)石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有較高的結(jié)石清除率，但其創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥發(fā)生率高，因此術(shù)后恢復(fù)慢[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)（LCBDE）與LC聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）均為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢。為對比兩種手術(shù)應(yīng)用效果及價(jià)值，本研究探討采用LC聯(lián)合LCBDE 與LC聯(lián)合ERCP 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月～2020年2月我院診治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者86例作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式分為A組（LC聯(lián)合LCBDE）和B組（LC聯(lián)合ERCP）。A組43例，男23例，女20例；年齡32～75歲，平均（50.7±4.7）歲。B組43例，男20例，女23例；年齡34～73歲，平均（51.2±4.4）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床體征、腹部CT 及B超、磁共振胰膽管造影成像（MRCP）檢查確診[4]；②無膽道手術(shù)史；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；②存在重要臟器（心、腎、肝等）嚴(yán)重功能不全者；③存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差者；④不伴有其他膽管、膽源性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 A組 患者取仰臥位，全麻，創(chuàng)建氣腹，采用四孔方式切除手術(shù)。通過細(xì)針穿刺確定膽總管后，在膽總管前壁行0.5～1.0cm 的縱向切口；結(jié)合膽總管直徑與炎癥狀況，選取直徑合適的纖維膽道鏡（12～16F）；將纖維膽道鏡從主操作孔處置入，仔細(xì)觀察結(jié)石位置、直徑、硬度以及數(shù)量后，再借助取石網(wǎng)籃與取石器將結(jié)石取出。根據(jù)手術(shù)具體情況將膽總管切口適當(dāng)延長；若結(jié)石體積較大、嵌于膽總管下部或位于十二指腸乳頭處，則先采用液電碎石術(shù)將結(jié)石擊碎后再將其取凈。最后采用纖維膽道鏡對肝臟內(nèi)部、外膽管等部位再次進(jìn)行探查，結(jié)合膽管炎癥、取石等具體情況決定是否采取膽總管一期縫合術(shù)或T 管引流。

1.3.2 B組 患者取左側(cè)臥位或俯臥位，局麻或全麻后，將十二指腸鏡經(jīng)切口處置入；行ERCP 充分顯示膽道解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)石位置、體積、數(shù)量等；再結(jié)合結(jié)石體積、部位決定采用擊碎結(jié)石或是借助取石網(wǎng)籃、球囊等器械將其取出；若再次造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或出血等，則實(shí)施鼻膽管引流術(shù)；術(shù)后患者病情穩(wěn)定2～5d后，再實(shí)施LC。

1.3.3 術(shù)后處理 A組：常規(guī)術(shù)后2～3d 將腹腔引流管拔除；術(shù)后4 周若進(jìn)行造影時(shí)未檢測到結(jié)石殘留，則可將T 管拔除。B組：ERCP 術(shù)后對患者血液、尿淀粉酶等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測；給予患者靜脈滴注加貝酯等蛋白酶抑制劑，與急性胰腺炎的處理原則一致。LC 術(shù)后處理方式與常規(guī)手術(shù)一致。囑患者術(shù)后4周復(fù)診，進(jìn)行造影檢測，進(jìn)一步清除膽總管內(nèi)部殘留結(jié)石；根據(jù)具體情況決定是否需要再次行膽道鏡手術(shù)。兩組患者均隨訪6個(gè)月，行相關(guān)療效評估。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察患者術(shù)前、術(shù)后1d 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）變化。取晨時(shí)患者空腹下外周靜脈血3ml，使用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司生產(chǎn)）檢測ALT、ALP[5]。②觀察治療前后兩組患者免疫功能指標(biāo)。分別于治療前、術(shù)后4d 取晨時(shí)空腹下患者外周靜脈血5ml，通過流式細(xì)胞儀對免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+進(jìn)行檢測[6]。③觀察兩組患者疼痛情況及結(jié)石清除率。通過視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）對兩組患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估，量表分值為0～10分，得分與疼痛程度呈正比[7]; 結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后進(jìn)行造影時(shí)無殘留結(jié)石。④觀察兩組患者復(fù)發(fā)率。術(shù)后4 周對患者進(jìn)行腹部CT及B超等檢查，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。⑤觀察患者術(shù)后膽漏、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ALT、ALP水平比較術(shù)前兩組患者ALT、ALP水平對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者ALT、ALP水平較術(shù)前均改善（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者ALT、ALP水平對比（U/L，）

表1 兩組患者ALT、ALP水平對比（U/L，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 n ALT ALP術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 43 35.58±5.68 60.11±1.14* 76.20±2.35 89.01±2.17*B組 43 35.57±5.48 61.10±5.23* 75.22±2.30 90.02±6.10*t 0.008 1.212 1.954 1.022 P 0.993 0.228 0.054 0.309

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較術(shù)前兩組患者免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+水平較術(shù)前均改善（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度及結(jié)石清除、復(fù)發(fā)情況比較術(shù)前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組VAS評分較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），且A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組結(jié)石清除率分別為97.67%、93.02%，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組復(fù)發(fā)率分別為4.65%、20.93%，A組明顯低于B組，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.97%，低于B組的23.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)對比（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

） CD4+（%） CD8+（%）組別 n CD3+（%CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 43 63.15±1.21 52.11±2.14* 53.20±2.35 41.01±2.17* 27.40±1.13 22.38±2.34* 1.98±0.31 1.02±0.01*B組 43 63.16±1.18 53.10±6.23* 53.22±2.30 42.02±6.10* 27.38±1.24 22.37±1.30* 1.91±0.02 1.05±0.10*t 0.038 0.985 0.039 1.022 0.078 0.024 1.453 1.957 P 0.969 0.327 0.968 0.309 0.937 0.980 0.149 0.053

表3 兩組患者VAS評分及結(jié)石清除、復(fù)發(fā)情況對比

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為肝膽外科常見疾病，其病情復(fù)雜多樣，常伴有膽道炎、肝硬化等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膽管癌[8]。隨著膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)的普遍應(yīng)用，臨床上對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方法也逐步趨向于微創(chuàng)化。微創(chuàng)手術(shù)給患者機(jī)體帶來的創(chuàng)傷較小，且恢復(fù)速度較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，因此治療效果較為理想[9]。

目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的主要手術(shù)治療方式為LC聯(lián)合LCBDE 或ERCP，此兩種術(shù)式均具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)[10]。相關(guān)研究表明，CD4+、CD8+等淋巴細(xì)胞對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者自身免疫的調(diào)節(jié)與穩(wěn)定具有重要作用，其可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[11]。分析本研究結(jié)果可知，術(shù)后兩組患者免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)以及ALT、ALP水平均得到明顯改善，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石上，兩種術(shù)式均具有較好的臨床治療效果，其原因?yàn)閮煞N術(shù)式均屬于微創(chuàng)手術(shù)，對機(jī)體的創(chuàng)傷較小，因此給患者機(jī)體帶來的應(yīng)激反應(yīng)以及對其免疫功能的影響均較小。本研究結(jié)果顯示，A組患者疼痛程度、復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，原因?yàn)長C聯(lián)合LCBDE 手術(shù)方式可完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的功能與結(jié)構(gòu)，因此可有效降低術(shù)后感染與復(fù)發(fā)幾率[12]；此外，該術(shù)式可通過一次手術(shù)清除膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石，不需進(jìn)行二次手術(shù)，有效減輕患者疼痛；術(shù)中未損傷Oddi 括約肌結(jié)構(gòu)和功能，膽道正常開閉，減少膽腸反流，降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，同時(shí)還有效避免因切開Oddi 括約肌對患者機(jī)體的遠(yuǎn)期影響。但由于LCBDE 對膽總管的基本結(jié)構(gòu)造成了損傷，因此膽漏發(fā)生率較高；且術(shù)后對部分患者的膽總管采用了一期縫合方式，因無膽汁外置引流裝置減壓，故膽道內(nèi)壓較大，進(jìn)一步增加了膽漏發(fā)生幾率。LC聯(lián)合ERCP 則是由內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施，而手術(shù)室與內(nèi)鏡介入室一般是分開的，因此，會(huì)出現(xiàn)一次住院兩次手術(shù)的現(xiàn)象，增加了患者疼痛。此種手術(shù)較常出現(xiàn)的并發(fā)癥為出血、急性胰腺炎等，主要是由于手術(shù)損壞了Oddi 括約肌生理功能，易導(dǎo)致腸液反流與胰液引流受限或造影劑注入速度過快等情況發(fā)生，從而引發(fā)胰腺炎、逆行感染；在取石時(shí)，因需要借助取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，網(wǎng)籃需多次進(jìn)出膽管，會(huì)對膽管壁產(chǎn)生反復(fù)性摩擦，從而刺激胰管，進(jìn)一步引發(fā)胰腺炎；同時(shí)，腸液反流會(huì)損傷患者膽管自然的防御系統(tǒng)，若細(xì)菌在膽管處定植，則會(huì)引發(fā)急慢性膽管炎，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石再次復(fù)發(fā)；長時(shí)間胰液引流受限易導(dǎo)致患者膽道出現(xiàn)反復(fù)性感染與結(jié)石復(fù)發(fā)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其原因?yàn)長C聯(lián)合LCBDE 基于膽道鏡的直視視角下，可將結(jié)石及其碎石徹底清除；LC聯(lián)合ERCP 在取石上雖具有局限性，但其融合了柱狀球囊擴(kuò)張與碎石等先進(jìn)技術(shù)，可解決直徑小于15mm 的膽總管結(jié)石，因此取石成功率較大，結(jié)石清除率較高，此結(jié)果與何恒正等[14]研究結(jié)果一致。結(jié)合LC聯(lián)合LCBDE 的優(yōu)勢與缺陷可知，該術(shù)式更適用于治療體積大或數(shù)量多的膽總管結(jié)石，尤其是需要保留Oddi 括約肌功能的中青年患者；而LC聯(lián)合ERCP 術(shù)式則主要適用于老年、原因不明的阻塞性黃疸合并肝外膽管梗阻的患者[15]。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用LC聯(lián)合LCBDE 或LC聯(lián)合ERCP 手術(shù)方式進(jìn)行治療，均可獲得顯著的臨床治療效果，雖然LC聯(lián)合LCBDE 術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低，但兩種手術(shù)方式均具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，因此，在臨床治療中需要結(jié)合患者實(shí)際病情、施術(shù)者技術(shù)、手術(shù)條件等因素，選擇最佳的微創(chuàng)治療方案，才可獲得較為理想的治療效果。