王宏娟 陳娟

子宮腺肌病是子宮肌組織內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，其確切發(fā)病機理仍不清楚，臨床表現(xiàn)通常包括經(jīng)期大量出血、痛經(jīng)、彌漫性子宮增大。但是，明確的診斷需要組織病理學檢查，所有子宮切除術(shù)標本中有20%～30%會發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病[1]。由于對子宮腺肌病的明確診斷需要手術(shù)切除受影響的組織，因此無法確定一般人群中子宮腺肌病的確切患病率。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義是兩次或兩次以上的臨床妊娠失敗，其可能原因包括子宮缺陷、免疫學、遺傳、內(nèi)分泌、傳染病、環(huán)境因素以及血栓形成。然而，高達50%的復(fù)發(fā)性病例沒有明顯的危險因素，被歸類為無法解釋的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。本研究的目的是評估超聲檢查子宮腺肌病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年3月～2018年12月在我院和南通大學附屬海安醫(yī)院門診進行了前瞻性匹配病例對照研究。該研究獲得上述兩家醫(yī)院倫理委員會批準。研究組由復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者組成，對照組由行常規(guī)檢查為無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者組成。納入標準：年齡18～40歲，研究組至少經(jīng)歷過連續(xù)兩次流產(chǎn)。排除標準：多胎流產(chǎn)；任何類型的已記錄的染色體異常流產(chǎn)；口服藥物流產(chǎn)或手術(shù)終止妊娠；存在全身性疾?。ㄈ缣悄虿『透哐獕海┮约敖邮苋魏温运幬镏委煹募膊　?/p>

記錄所有患者有關(guān)先前流產(chǎn)事件的信息。流產(chǎn)的定義為不可持續(xù)的宮內(nèi)妊娠包括空的胎囊和懷孕而無心臟活動的胎兒，并評估先前流產(chǎn)發(fā)作的胎齡。

在診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的過程中，使用經(jīng)陰道超聲檢查對兩組患者進行子宮腺肌病的診斷。超聲檢查均由一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，以消除觀察者之間的差異。子宮腺肌病超聲表現(xiàn)的7個特征是：①子宮肌層囊腫；②子宮內(nèi)膜線性回聲；③子宮內(nèi)膜與子宮肌交界區(qū)輪廓不清；④異質(zhì)性子宮肌層；⑤子宮腺肌瘤；⑥球形子宮；⑦子宮壁肌層前后不對稱。為降低假陽性率，至少符合以上7個特征中兩項超聲特征才可診斷為子宮腺肌病。

1.2 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，用Kolmogorov Smirnov 檢驗對樣本進行測試，以確定分布的正態(tài)性。連續(xù)變量采用Mann-Whitney U 檢驗，分類變量與Fisher 的精確檢驗進行比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)資料共評估了139例患者的資格。排除13例因慢性疾病接受藥物治療的患者，4例先前流產(chǎn)中的具有一種染色體異常和2例多胎妊娠流產(chǎn)的患者。最終對120例患者進行了分析。分為研究組和對照組，每組60例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（見表1）。研究組和對照組的流產(chǎn)中位數(shù)分別為2（2～4）和0（0～2）。研究組中，先前流產(chǎn)發(fā)生的中位胎齡為8 周（5～16 周）。其中53例（88.3%）有早孕流產(chǎn)；3例（5.0%）在妊娠第12 周后至少發(fā)生了1次流產(chǎn)；4例（6.7%）患有子宮腺肌病，無癥狀。5例（8.3%）經(jīng)期大量出血；2例（3.3%）出現(xiàn)痛經(jīng)，2例（3.3%）經(jīng)期大量出血合并痛經(jīng)。

2.2 兩組患者超聲檢出的子宮腺肌病的差異與對照組相比，研究組子宮腺肌病發(fā)生率更高（20.00%vs 5.00%，P=0.041）。最常見的超聲檢查特征是異質(zhì)性子宮肌層，在研究組和對照組中分別為18.33%和5.00%。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組子宮腺肌病的診斷及超聲征象[n（%）]

3 討論

子宮腺肌病與不孕癥的關(guān)系是一個重要的研究課題。研究表明，子宮腺肌病在產(chǎn)后女性中較為常見，并且患病率隨年齡增長而增加[2，3]。診斷方法不同，可能會導(dǎo)致結(jié)果有差異。首先，子宮腺肌病的主要診斷方式是組織病理學檢查，老年婦女更可能接受手術(shù)切除，而年輕女性首選侵入性較小的診斷工具，包括超聲檢查、磁共振成像和宮腔鏡檢查[2]；其次，對于子宮腺肌病的超聲診斷標準尚無共識?；谶@些原因，年輕女性中子宮腺肌病的患病率可能被低估。

有研究表明，子宮腺肌病和不孕癥之間存在因果關(guān)系[3]。研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病對輔助生殖技術(shù)（ART）的結(jié)局有不利影響[4]。而另一項研究表明，子宮腺肌病不會對胚胎植入產(chǎn)生不利影響，但會增加卵母細胞捐贈人工受孕（IVF）周期后的流產(chǎn)率[5]。

Puente 等[3]調(diào)查了超聲檢查的子宮腺肌病，并根據(jù)至少7個標準之一進行診斷，結(jié)果顯示年齡在40歲以下的不育女性中有22%發(fā)生子宮腺肌病,在40歲以上的不育女性中則為29.7%。越來越多的證據(jù)表明子宮腺肌病和不育存在關(guān)聯(lián)。Martinez-Conejero 等[6]評估了子宮腺肌病對子宮內(nèi)膜基因表達的影響及其與臨床結(jié)局的關(guān)系，比較了子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病患者的卵母細胞捐贈IVF 周期，發(fā)現(xiàn)了相似的著床率和妊娠率。但是，子宮腺肌病組的流產(chǎn)率明顯高于其他組[6]。

Puente 等[3]對68例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者超聲檢查子宮腺肌病的發(fā)生率為38.2%。但是，該研究缺乏對照組。本研究觀察了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)隊列中子宮腺肌病的超聲證據(jù)，并與對照組比較。結(jié)果表明，研究組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者超聲檢出子宮腺肌病的發(fā)生率顯著增高，其中最常見的超聲特征是異質(zhì)性子宮肌層。20.00%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者診斷出子宮腺肌病，這比以前相關(guān)的報道要少[3]，主要是與使用的超聲診斷標準有關(guān)。本研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮腺肌病的發(fā)生率更高（P＜0.05）。

子宮腺肌病相關(guān)不育的可能機制是子宮收縮力改變，這可能導(dǎo)致子宮精子運輸受損，子宮內(nèi)膜功能和接受能力改變，血管生成改變和炎癥反應(yīng)異常。此外，子宮內(nèi)膜中IL-6 和細胞色素P450 的過度表達可能會導(dǎo)致植入失敗[7]。在子宮腺肌病中被破壞的連接區(qū)在植入過程中起著至關(guān)重要的作用，其特征是獨特的血管可塑性。妊娠期子宮肌層螺旋動脈的部分或不完全重塑或深位胎盤不良可能導(dǎo)致流產(chǎn)或其他不良產(chǎn)科預(yù)后。在增厚的子宮肌層連接區(qū)缺乏天然殺傷細胞和血管阻力引起的結(jié)構(gòu)變化，可能導(dǎo)致蛻膜不良和滋養(yǎng)層滋養(yǎng)細胞入侵。在患有子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜中觀察到細胞密度降低、核大小增加以及增生和肥大。子宮腺肌病具有與子宮內(nèi)膜異位癥相似的促炎性微環(huán)境，并且已經(jīng)證明，在受影響的組織中氧化應(yīng)激和炎性細胞因子（如IL-1、IL-8 和TNF-α）增加，這可能對妊娠結(jié)果產(chǎn)生影響[8]。

因此，需要大規(guī)模的前瞻性研究來觀察子宮腺肌病和無法解釋的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間的關(guān)系，以證實本研究結(jié)果。接受促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑預(yù)處理的凍融胚胎移植的子宮腺肌病婦女的流產(chǎn)率較低[9]。用長期的GnRH 類似物抑制子宮腺肌病是可行的。此外，還需要研究孕早期子宮腺肌病婦女孕酮治療的效果。研究患有子宮腺肌病的婦女進行ART 妊娠后的黃體期支持劑量和持續(xù)時間可能有助于更好地了解孕酮對子宮腺肌病的影響。

總之，子宮腺肌病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有很大關(guān)系，子宮腺肌病是與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的最常見危險因素之一。需要進一步的研究以觀察藥物治療能否改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和子宮腺肌病女性的后續(xù)妊娠結(jié)局。