崔躍

近年來，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率居高不下，抗生素濫用造成耐藥性細(xì)菌增加。多重耐藥菌是指一種微生物對臨床常用抗菌藥有3種或3種以上存在耐藥[1]，其通過產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、藥物到達(dá)靶點(diǎn)作用下降而引起耐藥[2]，多見于住院時(shí)間長、接受呼吸機(jī)等侵入性操作、存在基礎(chǔ)性疾病、使用抗生素的人群。肺部多重耐藥菌主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等[3]。患者一般早期癥狀不明顯，但隨著時(shí)間延長病情會(huì)加重，臨床一般采用聯(lián)合治療，但關(guān)于藥物聯(lián)合使用的劑量存在爭議[4]。本研究選擇我院2018年11月～2020年1月收治的87例肺部多重耐藥菌感染患者，分析采用不同劑量頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素治療效果及對患者凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析我院2018年11月～2020年1月收治的87例肺部多重耐藥菌感染患者臨床資料，其中男49例，女38例，年齡45～82歲，平均（70.4±5.7）歲，病程1～6個(gè)月，平均（2.0±1.1）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示肺部空洞、實(shí)變及滲出等現(xiàn)象；②符合醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③多重耐藥菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能不全者；②肌酐清除率＜15ml/min 者；③多重耐藥菌定植者；④凝血功能異常者。按照治療方案不同分為觀察組和對照組，觀察組45例，男25例，女20例，年齡45～82歲，平均（70.7±5.5）歲，病程1～6個(gè)月，平均（2.1±1.0）個(gè)月；對照組42例，男24例，女18例，年齡45～82歲，平均（70.1±5.9）歲，病程1～6個(gè)月，平均（1.9±1.2）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對照組給予替加環(huán)素（廠商：浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120104）靜滴治療，首次劑量100mg+0.9%氯化鈉注射液250ml 靜滴，之后調(diào)至50mg+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜滴，2次/d。頭孢哌酮舒巴坦鈉（廠商：福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20174041）3.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜滴，3次/d；觀察組相同方法給予替加環(huán)素，頭孢哌酮舒巴坦鈉給予劑量為3.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜滴，4次/d。治療過程中監(jiān)測患者凝血功能，若出現(xiàn)凝血功能異常立即停用抗凝、抗血小板聚集藥物，補(bǔ)充維生素K1、凝血因子、纖維蛋白原及血漿等。兩組患者均治療10d。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT），急性生理功能與慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHE Ⅱ）和體溫變化，以及治療期間凝血功能異常發(fā)生率，依據(jù)微生物學(xué)病原學(xué)檢查結(jié)果判定兩組患者細(xì)菌清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較治療前，兩組患者CRP、WBC、PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，且觀察組下降幅度大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分和體溫比較兩組患者治療前APACHE Ⅱ評分和體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的體溫均恢復(fù)至正常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者APACHE Ⅱ評分改善優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血功能異常發(fā)生率和細(xì)菌清除率比較觀察組患者細(xì)菌清除率和凝血功能異常發(fā)生率均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者治療前后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別例數(shù) CRP（mg/L） WBC（×109/L） PCT（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 54.17±4.59 7.38±1.40 12.59±1.05 6.48±1.60 5.24±0.14 0.28±0.05對照組 42 53.76±4.61 8.69±2.30 12.47±1.08 7.93±1.48 5.18±0.20 0.79±0.07 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者APACHE Ⅱ評分和體溫比較（）

表2 兩組患者APACHE Ⅱ評分和體溫比較（）

組別例數(shù) APACHE Ⅱ評分（分） 體溫（℃）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 20.58±5.34 11.13±3.39 38.08±2.61 36.46±0.43對照組 42 20.74±5.27 14.04±4.28 37.52±2.79 36.32±0.58 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者凝血功能異常發(fā)生率和細(xì)菌清除率比較（%）

3 討論

肺部多重耐藥菌感染多與患者住院時(shí)間長、接受呼吸機(jī)等侵入性操作、存在基礎(chǔ)性疾病、抗生素使用等相關(guān)，尤其老年患者身體免疫功能較差，呼吸系統(tǒng)退化，是肺部多重耐藥菌感染的多發(fā)人群，選擇完善、有效的治療方案對老年患者尤為重要。

替加環(huán)素是新型甘氨酰環(huán)素類抗生素，9號位上具有甘氨酰胺基團(tuán)，能以陽離子-四環(huán)素類抗生素復(fù)合物的形式到達(dá)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)部[6]，加強(qiáng)藥物整體通透性，阻礙細(xì)菌蛋白的合成和繁殖[7]。替加環(huán)素具有較高的抗菌活性，能抑制多種細(xì)菌。有研究表明[8]，替加環(huán)素的療效不受個(gè)體體質(zhì)的影響，對于血液透析、肝腎功能異常的患者也可發(fā)揮作用，其組織穿透力強(qiáng)，對隱藏于深層組織中的病原菌也可有效殺滅。

頭孢哌酮舒巴坦鈉屬于β內(nèi)酰胺酶抑制劑，是一種具有廣譜殺菌作用的復(fù)合抗生素[9]，主要用于治療各類呼吸道感染性疾病，對金黃色葡萄球菌和多數(shù)革蘭氏陰性桿菌具有很好的作用，其機(jī)制為抑制細(xì)菌β內(nèi)酰胺酶活性，恢復(fù)耐藥菌對抗菌藥物的敏感性[10]。

替加環(huán)素與頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合使用能夠發(fā)揮協(xié)同作用，更好地清除多重耐藥菌，對肺部多重耐藥菌感染的有效性已得到證實(shí)[11]，其對減輕炎癥、控制感染療效顯著，但在對患者的微生物學(xué)病原學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌清除率僅為60%[12]。為進(jìn)一步提高治療效果，本研究采用加大頭孢哌酮舒巴坦鈉劑量的治療方案，但使用劑量控制在《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》要求的范圍內(nèi)，替加環(huán)素仍使用以往劑量。頭孢哌酮舒巴坦鈉加大劑量后不僅要觀察療效的改善，還應(yīng)注意其引起的其他不良反應(yīng)[13]，如在本研究中，加大了頭孢哌酮舒巴坦鈉劑量，蓄積在體內(nèi)的藥物增多，在代謝中甲基硫代四唑-N 可能消耗更多的維生素K[14]，維生素K 的減少會(huì)對機(jī)體的凝血功能造成一定影響，且藥物經(jīng)膽道排泄，對腸道正常菌群具有抑制作用，使得維生素K 的合成進(jìn)一步減少[15]，因此在治療中，應(yīng)對患者的凝血功能進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，觀察有無出血，以便及時(shí)采取有效措施。本研究結(jié)果顯示，使用大劑量頭孢哌酮舒巴坦鈉的患者，血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)證實(shí)其獲得了更好的治療效果，細(xì)菌清除率更高，但凝血功能異常率也更高。因此，選擇大劑量頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素治療時(shí)，不應(yīng)過分追求療效，應(yīng)根據(jù)患者的病情、治療情況和耐受情況綜合考慮用藥方案，以獲得更安全有效的治療效果。

綜上所述，頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素治療肺部多重耐藥菌感染的有效性值得肯定，但使用劑量應(yīng)根據(jù)患者情況綜合考慮，尤其要重視凝血功能在治療過程中的變化。