蘇偉煌 張深山 黃國武 康紹華

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指院外感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，其致病菌為細(xì)菌、病原體或病毒等，是臨床一種較為常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病[1]。在中醫(yī)學(xué)理論上，CAP 屬于“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”等病證范疇，辨證診斷常以痰熱阻肺型肺炎為主[2]。目前在西醫(yī)治療上仍以抗生素為主，中醫(yī)則以止咳、化痰、清熱為主要治療方案。但近年來，由于我國人口老齡化趨勢加劇、發(fā)病群體增大以及抗生素的濫用，導(dǎo)致抗生素耐藥率上升，CAP的治療更加困難[3，4]。故本研究在使用頭孢曲松鈉治療CAP的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用痰熱清注射液，合理地運(yùn)用中醫(yī)藥結(jié)合的方案，探討其在治療CAP 中的療效，以期為臨床CAP的治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2019年9月～2020年9月收治的確診為CAP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②中醫(yī)診斷符合風(fēng)溫肺熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡≥18歲；④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)使用其他抗生素；②合并心、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；③精神狀態(tài)異常；④惡性腫瘤；⑤對本次研究藥物過敏。符合以上標(biāo)準(zhǔn)者共納入60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和聯(lián)合組，每組30例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法兩組患者在解熱鎮(zhèn)痛、止咳祛痰等常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，對照組患者予注射用頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10983036，規(guī)格：1.0g）2g+0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注，每天1次。聯(lián)合組患者則在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030054）20ml+5%葡萄糖注射液250ml 靜脈滴注，每天1次。兩組患者均連續(xù)治療7d。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 臨床療效的評定指標(biāo)包含細(xì)菌清除效果、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)及影像學(xué)檢查等。將臨床療效分為痊愈、顯效、有效、無效4級評定[7]。痊愈為治療期內(nèi)，細(xì)菌清除、癥狀體征消失、炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常、X 線胸片示病灶被完全吸收；顯效為細(xì)菌基本清除、癥狀體征消失、炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常、X 線胸片示病灶部分吸收；有效為細(xì)菌部分清除、癥狀體征消失、炎癥指標(biāo)大致正常、X 線胸片示病灶部分吸收；無效為未能達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3.2 中醫(yī)證候療效 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，計(jì)算中醫(yī)單項(xiàng)證候積分，將發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡寒、咽痛分為無、輕、中、重4個(gè)等級，等級評分為0～4 分。根據(jù)證候積分評定證候療效，痊愈為癥狀體征消失，證候積分下降≥95%；顯效為癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥70%；有效為癥狀體征基本好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥30%；無效為未能達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 血清炎癥因子檢測 檢測治療前后血清中炎癥因子：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平變化，采集患者清晨空腹靜脈血3ml，置于真空試管中，以3 000r/min 的速度持續(xù)離心5min，待分離血清后采用化學(xué)發(fā)光法檢測CRP、PCT、TNF-α 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及中醫(yī)證候療效比較兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組中醫(yī)證候療效的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均有改善，聯(lián)合組患者在治療7d后的中醫(yī)證候總積分明顯低于對照組（P＜0.05）；治療7d的單項(xiàng)癥狀積分，聯(lián)合組在發(fā)熱、咳嗽及咳痰癥狀方面的積分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后CRP、PCT、TNF-α水平變化兩組患者治療前血清CRP、PCT、TNF-α 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后上述指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05），其中聯(lián)合組血清CRP、PCT、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組臨床療效和中醫(yī)證候療效比較（n）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（，分）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（，分）

注：與對照組同時(shí)間比較，*P＜0.05

組別 治療時(shí)間 證候總積分 發(fā)熱 惡寒 咳嗽 咳痰 咽痛對照組 1d 13.72±3.01 2.58±0.81 2.57±0.92 2.60±0.54 2.85±0.78 2.25±0.70 3d 9.96±3.26 2.11±0.57 2.21±0.65 2.12±0.50 2.00±0.56 2.02±0.54 7d 8.41±2.88 0.98±0.75 1.25±0.57 0.98±0.40 0.96±0.45 1.15±0.42聯(lián)合組 1d 14.11±3.25 2.68±0.78 2.77±0.85 2.65±0.47 2.78±0.72 2.21±0.52 3d 10.65±3.01 2.01±0.74 2.01±0.74 2.52±0.35* 2.11±0.52 1.89±0.35 7d 7.24±2.02* 0.68±0.31* 1.02±0.54 0.72±0.44* 0.74±0.26* 1.01±0.22

表4 兩組治療前后CRP、PCT、TNF-α 水平變化

3 討論

當(dāng)前，CAP 發(fā)病率與病死率居高不下，已成為威脅人類健康的呼吸道疾病之一。臨床常采用多種抗生素聯(lián)合治療，但近年來廣譜抗生素存在濫用問題，使部分細(xì)菌耐藥性逐年上升，導(dǎo)致CAP的治療效果并不理想[9，10]。因此，不斷改進(jìn)CAP的治療方案是當(dāng)前臨床醫(yī)師需要探索的問題。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，認(rèn)為CAP 病理因素與痰、熱密切相關(guān)，另外還夾雜風(fēng)、氣滯、瘀血等。既往已有相關(guān)研究表明，在采用抗生素常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥治療CAP，可在中醫(yī)證候療效方面發(fā)揮重要的優(yōu)勢[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管頭孢曲松鈉聯(lián)合痰熱清的臨床療效無明顯優(yōu)勢，但在中醫(yī)證候療效上，頭孢曲松鈉聯(lián)合痰熱清治療CAP的總有效率明顯高于單獨(dú)使用頭孢曲松鈉，說明中西藥聯(lián)合治療效果更明顯。其療效的判斷可從兩個(gè)方面分析，首先，頭孢曲松鈉聯(lián)合痰熱清可改善中醫(yī)證候總積分，在單項(xiàng)癥狀積分中，其緩解發(fā)熱、咳嗽及咳痰癥狀較為明顯。其次，在血清炎癥因子中，頭孢曲松鈉聯(lián)合痰熱清治療組患者血清CRP、PCT、TNF-α 水平均明顯低于單獨(dú)使用頭孢曲松鈉的患者，說明中西藥聯(lián)合使用可促進(jìn)炎癥因子代謝或減少炎性因子產(chǎn)生，從而改善肺功能。頭孢曲松鈉是抗革蘭氏菌屬的有效抗生素，屬于臨床推廣使用的第三代頭孢菌素，是呼吸道疾病的一線抗菌藥，其主要的作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，進(jìn)而達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用，且具有較好的藥代動力學(xué)作用，具有抗菌性強(qiáng)、殺菌效果顯著的優(yōu)勢[12，13]。痰熱清注射液主要由黃芩、山羊角、熊膽粉、連翹、金銀花組成，針對痰熱癥而制。方中主藥為黃芩，具清熱燥濕、宣肺化痰、瀉火解毒之功；臣藥為山羊角和熊膽粉，山羊角可平肝息風(fēng)，熊膽粉可祛痰、平喘、鎮(zhèn)咳，兩者共奏清熱解毒、解痙、化痰之功效；佐藥為連翹和金銀花，能清熱宣透、解毒散結(jié)、宣肺解表，以上諸藥均可引入肺經(jīng)，具有加強(qiáng)化痰鎮(zhèn)靜、清熱解毒的效果[14～16]。研究表明，痰熱清可作用于下丘腦發(fā)熱中樞，抑制發(fā)熱介質(zhì)環(huán)磷酸腺苷和前列腺素E2 的合成，從而達(dá)到機(jī)體退熱效果，其次，還通過調(diào)節(jié)cAMP水平，通過作用NK 細(xì)胞和T細(xì)胞等，提高機(jī)體免疫力，進(jìn)而發(fā)揮抗病毒、抗炎、抑菌效果，對肺損傷具有保護(hù)作用[4，17]。

綜上，在使用頭孢曲松鈉治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合痰熱清注射液對CAP 治療效果顯著，對發(fā)熱、咳嗽及咳痰癥狀改善較為明顯，同時(shí)也能降低炎癥因子水平，提高患者治愈率。中西藥聯(lián)合使用在治療CAP中具有良好的效果，同時(shí)也為其臨床治療方案的制訂提供新方向。