黃樂 楊微濤 彭景

產(chǎn)后出血病情發(fā)展快，危害大，如不及時處理，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦的再生育能力喪失，甚至誘發(fā)多個器官功能衰竭、DIC 等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[1]。近十幾年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，隨著二孩政策的開放，合并高齡、疤痕子宮、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等易導(dǎo)致宮縮乏力發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦明顯增多[2]。隨著醫(yī)療水平的進步，各種外科手術(shù)止血方式應(yīng)用到臨床后，越來越多產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦可以避免切除子宮，避免術(shù)中術(shù)后發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，各種手術(shù)止血操作是否會影響產(chǎn)婦術(shù)后子宮的復(fù)舊、月經(jīng)的恢復(fù)，是否會增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險以及影響術(shù)后母乳喂養(yǎng)及再生育能力，值得更進一步的探討[3，4]。子宮捆綁術(shù)（B-Lynch 術(shù)）操作相對簡便，手術(shù)時間短，用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血，具有獨特的優(yōu)勢，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。本研究將對比 B-Lynch術(shù)與宮腔填紗止血術(shù)的術(shù)中和術(shù)后各項相關(guān)指標(biāo)，從而探究 B-Lynch 術(shù)對剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)、產(chǎn)后抑郁、母乳喂養(yǎng)、再次妊娠等方面的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016年1月～2018年1月剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力產(chǎn)后出血的100例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備宮縮乏力性產(chǎn)后出血的特點，給予持續(xù)子宮按摩、強效促宮縮藥物處理后，子宮收縮依然無好轉(zhuǎn)；②無母乳喂養(yǎng)相關(guān)禁忌，無嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病，無凝血功能異常，無免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病等；③告知產(chǎn)婦及委托人研究內(nèi)容，簽署知情同意書；④各項臨床資料完整。通過我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。100例產(chǎn)婦隨機分為B-Lynch 術(shù)組和宮腔填紗組，各50例。B-Lynch 術(shù)組年齡21～42歲，平均（30.65±3.07）歲；孕周35～41周，平均（38.15±4.67）周。宮腔填紗組年齡20～43歲，平均（31.26±4.38）歲；孕周38～41周，平均（37.82±3.18）周。兩組產(chǎn)婦的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法B-Lynch 術(shù)組：予以 B-Lynch 術(shù)止血；宮腔填紗組：予以宮腔填紗止血，手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)情況必要時可予以陰道內(nèi)填塞紗條加壓止血。術(shù)后定期隨訪所有產(chǎn)婦出院后情況（末次隨訪時間 2020年 11月）。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)中及術(shù)后24h 的出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間、產(chǎn)褥感染率、晚期產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后抑郁率、月經(jīng)復(fù)潮時間、經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短、月經(jīng)周期改變、母乳喂養(yǎng)率及再次妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、惡露持續(xù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)中及術(shù)后24h 出血量、晚期產(chǎn)后出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B-Lynch術(shù)組術(shù)后惡露持續(xù)時間短于宮腔填紗組，產(chǎn)褥感染率低于宮腔填紗組，產(chǎn)后抑郁率低于宮腔填紗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后月經(jīng)、母乳喂養(yǎng)、再次妊娠情況比較兩組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)周期改變率、再次妊娠率相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B-Lynch 術(shù)組術(shù)后經(jīng)量改變率（主要表現(xiàn)為經(jīng)量減少）、經(jīng)期改變率（主要表現(xiàn)為經(jīng)期縮短）與母乳喂養(yǎng)率均高于宮腔填紗組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組出血量、惡露持續(xù)時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（）

表1 兩組出血量、惡露持續(xù)時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后24 h 出血量（ml）惡露持續(xù)時間（d）產(chǎn)褥感染[n（%）]晚期產(chǎn)后出血[n（%）]產(chǎn)后抑郁[n（%）]B-Lynch 術(shù)組 50 1095.48±298.68 1123.32±322.59 28.96±7.49 3（6.0） 0（0） 2（4.0）宮腔填紗組 50 1135.20±235.07 1267.36±274.63 34.72±9.42 13（26.0） 2（4.0） 10（20.0）χ2/t -0.748 -0.731 -3.385 7.446 2.041 6.061 P 0.456 0.466 0.010 0.012 0.495 0.028

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)、母乳喂養(yǎng)、再次妊娠情況比較[n（%）]

3 討論

隨著對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血風(fēng)險認(rèn)識的不斷深入[5]，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的手術(shù)方法包含子宮壓迫（如宮腔填塞、 B-Lynch 術(shù)等）、血管的結(jié)扎（子宮動脈、髂內(nèi)動脈等）、根治性子宮切除術(shù)以及近年興起的介入治療[6]等技術(shù)也越來越多地應(yīng)用到臨床。當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多，臨床醫(yī)師不僅需考慮如何盡快有效地止血，同時也需綜合考慮所采用的止血方式是否能最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不影響產(chǎn)婦術(shù)后的生活質(zhì)量。宮腔填塞的操作時間長，無菌性要求高，術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血及感染風(fēng)險相對增高[7]。血管的結(jié)扎、栓塞可較好地控制出血，但其可能會減少術(shù)后子宮及卵巢的血運[8]，介入治療對臨床操作技術(shù)與醫(yī)院設(shè)備要求較高，且存在一定風(fēng)險，難以普及。子宮切除術(shù)雖可止血，但產(chǎn)婦術(shù)后喪失生育能力，而 B-Lynch 術(shù)可避免子宮切除，能保留其生育功能。

本研究顯示，B-Lynch 術(shù)組術(shù)中及術(shù)后24h 出血量、晚期產(chǎn)后出血率與宮腔填紗組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩者的止血療效相當(dāng)。隨訪兩組產(chǎn)婦術(shù)后情況，提示 B-Lynch 術(shù)組術(shù)后惡露持續(xù)時間短于宮腔填紗組，產(chǎn)褥感染率低于宮腔填紗組，說明在產(chǎn)褥感染方面，B-Lynch 術(shù)優(yōu)于宮腔填紗。B-Lynch 術(shù)的有效性及安全性已不斷得到證實，國內(nèi)已有少量研究提示其不影響產(chǎn)婦術(shù)后的生育功能[9]。本研究提示B-Lynch 術(shù)組術(shù)后經(jīng)量減少及經(jīng)期縮短的發(fā)生率要高于宮腔填紗組，考慮與B-Lynch 術(shù)阻斷了部分子宮血供，從而影響子宮內(nèi)膜的增長，B-Lynch 術(shù)機械性壓迫導(dǎo)致子宮前后壁緊貼，從而使部分產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生宮腔粘連[10]，但B-Lynch 縫合是否會引起卵巢血運異常，從而影響內(nèi)分泌而致月經(jīng)異常，仍有待進一步證實。本研究隨訪兩組術(shù)后月經(jīng)周期改變率、再次妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究提示接受B-Lynch 術(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率低于宮腔填紗組（P＜0.05），母乳喂養(yǎng)率高于宮腔填紗組（P＜0.05）。宮腔填紗組產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率偏高可能與術(shù)后宮紗造成的不適、擔(dān)心拔出宮紗后再次出血及拔出宮紗時的疼痛不適存在一定的關(guān)系，而產(chǎn)后身體及心理均可導(dǎo)致產(chǎn)婦無法配合盡早開奶及母乳的分泌，從而影響母乳喂養(yǎng)。而不能母乳喂養(yǎng)可能會影響母子親密關(guān)系的建立，增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險。本研究提示 B-Lynch術(shù)在產(chǎn)后抑郁及母乳喂養(yǎng)方面要優(yōu)于宮腔填紗，值得臨床推廣應(yīng)用。