馮一帆，呂炳建，平雅坤

(河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科，河北 石家莊 050017)

乳牙的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)均較薄，鈣化程度較恒牙低，髓腔大，髓角高，故乳牙深齲極易波及牙髓。在感染局限于冠髓的牙髓炎早期，采用去除感染的冠髓，保留未感染根髓來治療患牙的方法為牙髓切斷術(shù)。有研究顯示，當(dāng)遇到無癥狀深齲露髓時(shí)，牙髓切斷術(shù)是保存活髓的較佳選擇,其術(shù)后24個(gè)月成功率為82.6%[1]。乳磨牙牙髓切斷術(shù)的成功取決于病例的選擇；感染源是否完全清除；蓋髓材料的生物活性；以及冠方的封閉性[2-3]。iRoot BP Plus是由硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、過磷酸鈣以及專用填料和增稠劑等預(yù)混的膏劑，與水混合后生成鈣磷酸鹽(CEM高鈣水門汀)在體內(nèi)基本不被吸收，具有良好的生物相容性、封閉性及抗菌性，可促進(jìn)與礦化相關(guān)基因的表達(dá)及鈣化橋的形成，臨床操作簡便，更適用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)[4-5]。本研究旨在探討行iRoot BP Plus牙髓切斷術(shù)治療乳磨牙深齲露髓患牙的療效，以及在全身麻醉和非全身麻醉下的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2018年4—12月在河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科行乳磨牙iRoot BP Plus牙髓切斷術(shù)的患兒37例，男性19例，女性18例，初診年齡為2.6～8.1歲，平均(4.5±1.6)歲，共納入患牙55顆。其中于全身麻醉下治療的患兒9例25顆患牙，于非全身麻醉下治療的患兒28例共30顆患牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳磨牙；②無自發(fā)痛，無夜間痛史；③臨床檢查，深齲洞，周圍牙齦無紅腫、瘺管及膿皰，無異常松動(dòng)度；④術(shù)前影像學(xué)檢查顯示齲壞近髓腔，無根周膜、根尖周及根分歧異常，無牙根內(nèi)外吸收及根管鈣化等病理現(xiàn)象，牙根生理性吸收小于1/3，繼承恒牙胚存在且骨硬板連續(xù)；⑤去凈腐質(zhì)后露髓，露髓孔>1 mm，血色鮮紅。

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患兒的家長均簽署知情同意書。

1.2治療方法 術(shù)前詳細(xì)收集病史，進(jìn)行臨床檢查，拍攝X線片及口內(nèi)照，判斷牙髓狀態(tài)，填寫臨床檢查表。評估患兒全身狀況，對符合全身麻醉?xiàng)l件的患兒進(jìn)行全身麻醉下治療，對不符合全身麻醉或不愿行全身麻醉的患兒于門診Tell-show-do(告知-演示-操作)下進(jìn)行口腔治療，其中有5例患兒完全不配合，家長知情同意采取束縛下治療。全身麻醉和非全身麻醉下操作步驟均為：對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患牙，行局部浸潤麻醉，在橡皮障隔濕下操作，去凈洞壁腐質(zhì)和大部分洞底腐質(zhì)后露髓,穿髓孔>1 mm，血色鮮艷，換無菌手套并打開“牙髓切斷術(shù)手術(shù)包”。去凈冠髓，大量無菌0.9%生理鹽水沖洗髓腔，鹽水濕棉球放置根管口牙髓斷面止血，不超過5 min，止血后將約2 mm厚的iRoot BP Plus覆蓋于牙髓斷面，鹽水濕棉球輕壓使之與根髓貼合緊密，留置2 min，輕放無菌暫封材料薄層墊底，玻璃離子水門汀充填，凝固后牙體預(yù)備，乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)。全身麻醉下由一名醫(yī)生操作，兩名護(hù)士配合，平均一顆牙治療時(shí)長約15 min；非全身麻醉下由同一名醫(yī)生和一個(gè)護(hù)士配合完成，平均一顆牙治療時(shí)長約30 min。治療后對患者進(jìn)行隨訪觀察，以手術(shù)時(shí)間為觀察開始時(shí)間，以最后一次拍攝X線片的時(shí)間為觀察終止時(shí)間，對患牙進(jìn)行定期隨訪觀察1年以上，隨訪時(shí)間分別為術(shù)后1、6、12個(gè)月，復(fù)診時(shí)記錄患牙的主訴、臨床檢查情況，并拍攝X線片。

1.3療效評價(jià) 術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)診。成功：臨床檢查患牙，存冠完好，患牙無叩痛，不松動(dòng)，牙齦無紅腫，且X線片示患牙根尖周無低密度影，牙根無病理性吸收，恒牙胚冠方硬骨板完好。否則視為失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究期內(nèi)共納入患牙55顆，全身麻醉組25顆：患牙中上頜第一乳磨牙4顆，上頜第二乳磨牙1顆，下頜第一乳磨牙9顆，下頜第二乳磨牙11顆；非全身麻醉組30顆：患牙中上頜第一乳磨牙6顆，上頜第二乳磨牙4顆，下頜第一乳磨牙7顆，下頜第二乳磨牙13顆。觀察期截至2019年12月，觀察時(shí)間為12個(gè)月。iRoot BP Plus牙髓切除術(shù)術(shù)后12個(gè)月總體成功率為94.5%。全身麻醉組1顆牙于第12個(gè)月復(fù)查時(shí)因根尖周炎而失敗；非全身麻醉組2顆牙術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)因慢性牙髓炎而失敗改行根管治療，余治療患牙均獲治療成功。術(shù)后1、6、12個(gè)月全身麻醉組和非全身麻醉組成功率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 全身麻醉組和非全身麻醉組成功率比較 (顆數(shù),%)

3 討 論

2015年進(jìn)行了全國的第四次口腔流行病學(xué)的調(diào)查，結(jié)果顯示：全國三歲年齡組兒童患齲率高達(dá)50.8%；五歲年齡組患齲率高達(dá)71.9%[6]。顯示我國乳牙患齲率高，發(fā)病時(shí)間早。由于乳牙的釉質(zhì)和牙本質(zhì)較薄，礦化程度低導(dǎo)致齲發(fā)展速度快，牙髓切斷術(shù)是無自發(fā)癥狀齲源性牙髓暴露保存活髓的有效治療方法，通過保存生活的根髓提供了最小的牙髓干預(yù)，減少了摘髓和不必要拔牙的概率，保存了牙齒正常的生理功能。隨著蓋髓材料的不斷發(fā)展，牙髓切斷術(shù)成功率不斷提高。本研究觀察了全身麻醉和非全身麻醉下iRoot BP Plus作為蓋髓劑行乳磨牙牙髓切斷術(shù)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)不論在全身麻醉還是非全身麻醉下，應(yīng)用iRoot BP Plus行乳磨牙活髓切斷術(shù)，均取得了較高的成功率。

全身麻醉下兒童口腔綜合治療是目前兒童口腔科常用的治療方式，對于因各種原因不能配合治療的患兒，全身麻醉是進(jìn)行安全和成功的牙科治療的可靠方式，可以提供高質(zhì)量的綜合牙科治療和護(hù)理。對于低齡兒童齲、重度低齡兒童齲和有精神心理疾病的兒童更能減少就診次數(shù)，減輕患兒和家長的心理負(fù)擔(dān)。劉高成等[7]對30例有口腔疾病但不能配合治療患兒進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)相對于門診Tell-show-do(告知-演示-操作)或束縛下進(jìn)行口腔治療，全身麻醉下兒童口腔綜合治療平均每顆牙治療時(shí)間更短，單次治療牙齒數(shù)更多，復(fù)查依從率更高，繼發(fā)齲以及填充物脫落情況發(fā)生率均更低。有研究表明，全身麻醉術(shù)前及術(shù)后患兒及患兒家庭生活質(zhì)量明顯改變,患兒術(shù)后口腔問題對生活質(zhì)量不良影響降低66%,其中對患兒自身影響的部分降低67%,對家庭部分的影響降低42%[8]。能取得這樣的結(jié)果，說明全身麻醉下牙齒治療療效是令人滿意的。在本研究中，全身麻醉組共25顆患牙在術(shù)后12個(gè)月僅出現(xiàn)1例失敗病例，取得了滿意療效，分析原因，認(rèn)為全身麻醉下患兒肌肉松弛，處于完全配合的狀態(tài)，術(shù)中應(yīng)用抗膽堿藥物抑制了腺體分泌，采用橡皮障隔濕技術(shù)同時(shí)配合六手操作，保證了牙髓切斷術(shù)的嚴(yán)格隔濕和無菌操作，有效保護(hù)了根髓不受污染。

本研究無論是全身麻醉還是非全身麻醉下牙髓切斷術(shù)均取得了較高成功率，全身麻醉下牙髓切斷術(shù)的成功率稍高于非全身麻醉下牙髓切斷術(shù)的成功率，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因如下：①無論全身麻醉組還是非全身麻醉組，操作前均詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)進(jìn)行口腔檢查，病例選擇均符合適應(yīng)證，確保了患牙炎癥局限于冠髓；②iRoot BP Plus生物相容性好、細(xì)胞毒性低、具有抑菌性、固化后封閉嚴(yán)密、能促進(jìn)繼發(fā)牙本質(zhì)形成；③均采用金屬預(yù)成冠修復(fù)，有效防止了繼發(fā)齲的發(fā)生，保證冠方封閉性，降低了根髓感染的概率。

最初人們使用甲醛甲酚合劑行牙髓切斷術(shù)，雖然甲醛甲酚合劑臨床和影像學(xué)成功率較高，但根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的報(bào)告，甲醛甲酚合劑的主要成分之一，即甲醛，已被歸類為人類致癌物[9]。氫氧化鈣制劑作為蓋髓劑在臨床長期應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，其易發(fā)生牙根內(nèi)吸收[10]。MTA被認(rèn)為是牙髓切斷術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)材料，近年來取得了良好的療效，但它也有不足之處：材料需要調(diào)拌，臨床操作要求較高，染色可能性大，凝固時(shí)間長[11]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)MTA應(yīng)用于恒前牙活髓切斷時(shí)使牙齒變色[12]。iRoot BP Plus是一種具有生物陶瓷納米技術(shù)的全合成硅酸鈣基水泥，性狀為膏體，使用無需調(diào)拌，操作簡單，不易浪費(fèi)，就生物相容性、抗菌活性和更高的物理性能而言，是傳統(tǒng)MTA的更好替代品。Din等[13]通過細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，iRoot BP Plus對金黃色葡萄球菌、變形鏈球菌和糞腸球菌具有明顯的抑制作用，這可能由于高堿性pH和氫氧根離子會(huì)影響微生物的細(xì)胞膜和酶活性，在5 min和60 min后iRoot BP Plus的pH值分別為12.1±0.14和11.9±0.25。對于體外離體培養(yǎng)的牙髓成纖維細(xì)胞，iRoot BP Plus也表現(xiàn)出了較小的細(xì)胞毒性，可以歸類為牙髓切斷術(shù)中的生物相容性材料[14]。可以促進(jìn)乳牙牙髓干細(xì)胞的細(xì)胞增殖、遷移、黏附和礦化，較MTA相比，iRoot BP Plus具有更高的誘導(dǎo)能力[15]。本研究使用iRoot BP Plus作為蓋髓劑也取得了良好臨床和影像學(xué)效果。這也與雷玥等[16]使用iRoot BP Plus作為蓋髓劑進(jìn)行乳磨牙冠髓切斷術(shù),12個(gè)月成功率是95%的結(jié)果相符。本研究所有患牙均采用金屬預(yù)成冠修復(fù)，使患牙獲得了嚴(yán)密的冠方封閉，降低細(xì)菌的滲入及繼發(fā)齲的發(fā)生。李伯琦等[17]對168顆齲壞乳磨牙采用不同修復(fù)方式治療后的長期臨床療效觀察中也發(fā)現(xiàn)，隨著觀察時(shí)間的延長，直接樹脂充填修復(fù)成功率下降，而冠修復(fù)術(shù)其遠(yuǎn)期效果顯著優(yōu)于直接樹脂修復(fù)。王巖[18]對1 386例單側(cè)乳磨牙大面積缺損的患兒的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，術(shù)后12個(gè)月金屬預(yù)成冠修復(fù)成功率及咬合合格率優(yōu)于復(fù)合樹脂與玻璃離子填充修復(fù)技術(shù),繼發(fā)齲齒發(fā)生率明顯較低。曾素娟等[19]在全身麻醉下對1 024顆大面積齲壞的乳磨牙進(jìn)行金屬預(yù)成冠修復(fù),回訪發(fā)現(xiàn)僅兩顆在半年后出現(xiàn)充填物和預(yù)成冠一起脫落，99.8%的全冠1年的回訪效果良好。

本研究全身麻醉組出現(xiàn)1例失敗，為左上頜第一乳磨牙，出現(xiàn)臨床病理癥狀的時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，此患兒為自閉癥患兒，其母主訴稱患兒經(jīng)常手按壓左上后牙，復(fù)診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左上頜第一乳磨牙和第二乳磨牙之間有食物嵌塞，頰側(cè)牙齦紅腫，檢查發(fā)現(xiàn)第一乳磨牙預(yù)成冠頰側(cè)邊緣不密合；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)第一乳磨牙遠(yuǎn)中根有吸收。判斷為第一乳磨牙細(xì)菌逆行性感染。有證據(jù)表明邊緣不密合的金屬預(yù)成冠是牙齦炎癥的危險(xiǎn)因素，但可通過提高操作者的臨床技能而得到顯著改善。王楠等[20]對62例殘障兒童及青少年在全身麻醉下牙齒治療的回顧性研究表明，術(shù)后1年較術(shù)后半年患兒牙齒出現(xiàn)問題數(shù)目增長約1倍,全身麻醉下齲病綜合治療能有效改善其口腔狀況,但定期復(fù)查、家庭維護(hù)同樣重要。非全身麻醉組在術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)2例失敗，且均為治療時(shí)不配合患兒，復(fù)診時(shí)患牙主訴為咬合痛，臨床檢查有叩痛，X線示根尖周低密度影。懷疑與治療

時(shí)因哭鬧術(shù)中患牙牙髓被污染有關(guān),1個(gè)月后復(fù)診改行根管治療。

綜上所述，通過對55顆牙，12個(gè)月的隨訪觀察，iRoot BP Plus是乳牙牙髓切斷療效滿意的蓋髓劑，無論患兒進(jìn)行全身麻醉還是非全身麻醉下治療，均以其良好的性能：生物相容性好、抑菌性強(qiáng)、操作簡單、固化后封閉嚴(yán)密保證了手術(shù)治療的成功率。