童磊

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院創(chuàng)傷中心，河南 南陽(yáng) 473000）

開(kāi)放性骨折是指骨折處或其附近的皮膚有破裂，骨折處與外界相通[1]。如不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)周圍器官組織損傷以及骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重疾病[2]。其處理原則是及時(shí)、正確地處理創(chuàng)口，防止感染[3]。該患者一旦發(fā)生術(shù)后感染將對(duì)疾病的治療和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。而導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的原因，可能與醫(yī)院的內(nèi)環(huán)境污染，耐藥細(xì)菌的增多等諸多因素有關(guān)[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，開(kāi)放傷術(shù)后感染率約為10～20%[6]。發(fā)生術(shù)后感染的致病菌多為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌等[7]。已有研究顯示，采用中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、C-反應(yīng)蛋白與白蛋白比值測(cè)定有助于開(kāi)放性骨折術(shù)后早期感染的診斷[8]，但其敏感性低，特異性不強(qiáng)，具有一定的局限性。血清Toll樣受體-2(toll like receptor-2,TLR-2)是位于4號(hào)染色體的基因。在機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)時(shí)，TLR-2表達(dá)升高。單核細(xì)胞趨化因子-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)是誘導(dǎo)循環(huán)中的白細(xì)胞趨化至炎癥部位的一種細(xì)胞因子。白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)是一種細(xì)胞因子，在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用。當(dāng)IL-6出現(xiàn)異常增高時(shí)，說(shuō)明體內(nèi)存在明顯的炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)感染等癥狀。本研究分析了開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染對(duì)血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平的影響，以期發(fā)現(xiàn)血清TLR-2、MCP-1、IL-6指標(biāo)對(duì)術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月在本院經(jīng)病原菌檢測(cè)確診為術(shù)后感染的開(kāi)放性骨折患者47例設(shè)為感染組（n=47），感染組患者均符合中國(guó)開(kāi)放性骨折診斷與治療指南（2019版）中的術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。隨機(jī)選取同期開(kāi)放性骨折術(shù)后未發(fā)生感染患者47例作為非感染組（n=47）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為開(kāi)放性骨折患者；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其它感染性疾病；⑵閉合性骨折；⑶近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療；⑷重要臟器器質(zhì)性病變；⑸存在手術(shù)禁忌癥；⑹精神異常。感染組男36例，女11例；年齡20～54歲，平均（37.17±8.46）歲。非感染組男30例，女17例；年齡22～57歲，平均（39.46±8.71）歲。所有納入的開(kāi)放性骨折患者均需門診及電話隨訪6個(gè)月。

1.2 方法 兩組患者均于次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，在室溫下放置2 h，然后1000×g離心20 min，仔細(xì)收集上清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)TLR-2、MCP-1、IL-6濃度。從冷藏環(huán)境中取出所用試劑盒，放置室溫下平衡。使用前，將所有試劑充分混勻，注意避免產(chǎn)生大量泡沫，以免發(fā)生誤差。TLR-2試劑盒由上海韻泰信息科技有限公司提供。MCP-1試劑盒、IL-6試劑盒由江西艾博因生物科技有限公司提供。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則采集術(shù)后感染患者傷口周圍分泌物，送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌分離與培養(yǎng)，接種于瓊脂平板上，將培養(yǎng)溫度調(diào)控在35℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 h，采用VITEK2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀檢測(cè)病原菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，選用Logistic回歸性分析影響開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用ROC曲線分析血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平對(duì)開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染患者致病菌類型結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染患者致病菌類型（n，%）

2.2 兩組患者的一般資料和臨床指標(biāo)比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的一般資料和臨床指標(biāo)比較（n，%）

2.3 開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析選擇影響開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的差異變量進(jìn)行賦值，感染組=1，非感染組=0；BMI≥24 kg/m2=1，BMI＜24 kg/m2=0；損傷至手術(shù)時(shí)間≥8 h=1，損傷至手術(shù)時(shí)間＜8 h=0；手術(shù)時(shí)間≥2 h=1，手術(shù)時(shí)間＜2 h=0；住院時(shí)間≥7 d=1，住院時(shí)間＜7 d=0；合并糖尿病=1，無(wú)并糖尿病=0，將上述單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸性分析，結(jié)果顯示，損傷至手術(shù)時(shí)間≥8 h、住院時(shí)間≥7 d及合并糖尿病均為影響開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

2.4 兩組開(kāi)放性骨折患者血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平比較 感染組患者血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平均高于非感染組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組開(kāi)放性骨折患者血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組開(kāi)放性骨折患者血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平比較（±s）

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2.5 血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平對(duì)開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 結(jié)果見(jiàn)圖1、表5。

表5 兩組血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平與術(shù)后感染的ROC曲線特征

圖1 兩組血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平與術(shù)后感染的ROC曲線測(cè)量值

3 討論

術(shù)后感染多是由于清創(chuàng)不徹底或傷口細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥的出現(xiàn)[10]。術(shù)后感染不僅造成患者受傷部位的擴(kuò)大，而且導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈合，細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還會(huì)引起毒血癥或敗血癥等。本研究通過(guò)對(duì)開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47例術(shù)后感染患者中檢測(cè)出病原菌59株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌株（61.02%）多于革蘭氏陰性菌（38.98%），以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主。金黃色葡萄球菌是一種食源性致病微生物，具有很強(qiáng)的感染能力，可引起白細(xì)胞下降，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，也可引起皮膚潰爛化膿，而且感染容易擴(kuò)散，不利于傷口愈合[11]。銅綠假單胞菌是一種病原微生物，常引起呼吸道感染，敗血癥，尿路感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等[12]，如果出現(xiàn)全身急性感染，一般預(yù)后較差。

本研究通過(guò)Logistic回歸性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，損傷至手術(shù)時(shí)間≥8 h、住院時(shí)間≥7 d及合并糖尿病均為影響開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示損傷至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越易引起術(shù)后感染的發(fā)生。損傷以后的清創(chuàng)的時(shí)間距離受傷時(shí)間越近越好。對(duì)于清創(chuàng)以后的縫合時(shí)間如果超過(guò)6～8 h，便失去了縫合的最佳時(shí)間。因?yàn)樵?～8 h后，傷口內(nèi)的細(xì)菌已經(jīng)進(jìn)入到傷口的深層，通過(guò)簡(jiǎn)單的清創(chuàng)，細(xì)菌很難被消毒制劑予以清除，因而增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院是各種病原微生物繁殖和棲息的場(chǎng)所。因此，開(kāi)放性骨折患者如果長(zhǎng)時(shí)間住院，接觸病原微生物的機(jī)會(huì)就會(huì)增加，就容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[13]。據(jù)報(bào)道，醫(yī)院感染造成的額外病死率為4%～33%[14]。因而開(kāi)放性骨折患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，越易導(dǎo)致術(shù)后感染情況的發(fā)生。合并糖尿病的患者由于長(zhǎng)期高血糖、碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，易導(dǎo)致免疫力下降。而免疫力下降會(huì)引起機(jī)體對(duì)病原體或者異物清除能力下降，病毒或是細(xì)菌以及所有的病原微生物就會(huì)侵入機(jī)體而造成感染[15]。因而增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，感染組患者血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平均高于非感染組，提示術(shù)后感染可引起血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平的升高。血清TLR-2為Toll樣受體家族成員，通過(guò)識(shí)別病原體相關(guān)分子模式和一些內(nèi)源性配體，引發(fā)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和引起炎癥介質(zhì)釋放，在天然免疫防御中發(fā)揮重要作用，并最終激活獲得性免疫系統(tǒng)，在某些腫瘤的免疫發(fā)病機(jī)制和生物免疫治療中可能發(fā)揮一定的作用[16]。既往研究顯示，TLR-2在腎組織中高表達(dá)，可促進(jìn)微小病變型腎病綜合征的進(jìn)展[17]。結(jié)合本研究結(jié)果說(shuō)明，當(dāng)機(jī)體受到炎癥感染時(shí)，血清TLR-2表達(dá)水平升高。MCP-1是一種單體多肽，是誘導(dǎo)循環(huán)中的白細(xì)胞趨化至炎癥部位的一種細(xì)胞因子[18]。既往研究顯示，MCP-1參與霍奇金淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展，可作為霍奇金淋巴瘤診斷的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[19]。因而當(dāng)開(kāi)放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染時(shí)，MCP-1水平會(huì)上調(diào)。IL-6是一種多效細(xì)胞因子，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)在宿主防御中發(fā)揮重要作用[20]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)，血清中IL-6水平迅速升高。因而當(dāng)開(kāi)放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染時(shí)，血清IL-6水平會(huì)升高。結(jié)合以上研究結(jié)果說(shuō)明，血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平升高可反映開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染情況的發(fā)生。聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.821，提示聯(lián)合檢測(cè)對(duì)開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，損傷至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、住院時(shí)間越長(zhǎng)及合并糖尿病的開(kāi)放性骨折患者越容易引起術(shù)后感染，開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染會(huì)引起血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平的升高。臨床醫(yī)師可以根據(jù)血清TLR-2、MCP-1、IL-6水平變化預(yù)測(cè)術(shù)后感染的發(fā)生。