李有林，詹佳歡，戴瑤瑤，符國祥，羅東，陳開森

（1.撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗科，江西 撫州 344100；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006）

不斷增長的細菌耐藥性越來越引起醫(yī)療機構和有關專家的重視，也是當前感染控制領域重大問題及難題。合理使用抗生素可延緩細菌耐藥性的發(fā)生，常規(guī)開展細菌耐藥性監(jiān)測是其中的手段之一。由于細菌的耐藥機制和耐藥程度存在地域差別[1-2]，為了抗生素的合理使用，在地區(qū)性或各大醫(yī)院開展耐藥監(jiān)測因此是非常必要的。現將南昌大學第一附屬醫(yī)院2018年臨床分離主要細菌的耐藥監(jiān)測結果，報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 南昌大學第一附屬醫(yī)院2018年分離的所有細菌，重復分離的菌株只取第一次分離菌株。 質控菌株為大腸埃希 菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853,金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.2 儀器與試劑 細菌鑒定采用法國Biomerieux公司的VITEK2-COMPACT儀及相關鑒定卡和藥敏卡進行細菌鑒定和藥敏試驗。耐藥性判定標準遵循CLSI 2017年頒布的標準。

1.3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)與耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢測用法國Biomerieux公司的VITEK2-COMPACT儀配套的陽性球菌AST-P535卡，革蘭陰性桿菌鑒定及藥敏采用GN卡和AST-GN16卡。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數據采用WHONET5.4軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 標本來源及菌種構成 2018年共檢出病原菌9152株(真菌除外)。細菌標本來源中最多見為痰標本，占40.64%，其次是尿標本占28.94%，血培養(yǎng)標本占7.16%，陰道分泌物占5.11%，傷口分泌物占4.03%,胸腹水1.91%，糞便1.25%，膿液1.04%，其它標本占9.92%。門診共計分離細菌973株，占總數的10.63%，住院部共計8 179株，占總數的89.37%。住院部以ICU最多，占15.59%，其次是呼吸科7.88%、泌外科6.18%、腦外科6.55%、干部病房5.33%、燒傷科4.19%、傳染科3.17%、腫瘤科3.14%、兒科3.11%、新生兒科3.08%、血液科2.79%、腎內科2.56%、消化科2.51%、矯外科2.24%，等。革蘭陰性桿菌6 679，占72.65%；革蘭陽性球菌2 503，占27.35%。細菌構成比中，前6位革蘭陰性桿菌分別是肺炎克雷伯菌（1 396株），大腸埃希菌（1 374株），鮑曼不動桿菌（1 179株），銅綠假單胞菌（859株），陰溝腸桿菌（281株），嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（230株）；前6位革蘭陽性球菌分別是金黃色葡萄球菌（616株）、糞腸球菌（337株）、表皮葡萄球菌（335株）、屎腸球菌（236株）、溶血葡萄球菌（150株）和無乳鏈球菌（77株）。

2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率分離率具有前六位的共計3種腸桿菌和3種非發(fā)酵菌。肺炎克雷伯菌除開對替加環(huán)素耐藥率低于10%（5.1%）外，對頭孢類抗生素的耐藥率都高于50%，甚至出現呋喃妥因耐藥高達82.8%及厄他培南耐藥率66.4%，而氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥率也處于21%～50%之間。雖然大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素耐藥率維持較低水平，但需要警惕的是頭孢類抗生素的耐藥高過肺炎克雷伯菌。陰溝腸桿菌對氨基糖苷類和喹諾酮類藥物耐藥率較低，但對青霉素類藥物耐藥率較高，具體結果見表1。除開未見替加環(huán)素耐藥菌株外，鮑曼不動桿菌對所有測定藥物的耐藥率都維持在50%以上，對碳青霉烯類藥物耐藥率維持在80%左右，甚至部分藥物出現了100%耐藥。銅綠假單胞菌耐藥率呈現出兩級分化狀態(tài)，部分藥物，如氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑琳、頭孢替坦等耐藥率大于90%；而派拉西林等藥物的耐藥率不到50%，甚至對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率少于20%；嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明和左氧氟沙星耐藥率低于20%，但對頭孢他啶耐藥率高于60%，見表1。

表1 2018年主要革蘭氏陰性球菌藥敏情況

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率本次研究中發(fā)現耐假氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為40.5%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的檢出率為81.4%，耐甲氧西林溶血葡萄球菌（MRSH）檢出率為91.9%。上述三種葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林耐藥率高于90%，但對利福平維持較低的耐藥水平，未見萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株。糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林及喹諾酮類藥物耐藥率高于屎腸球菌，但四環(huán)素耐藥率高于后者；雖然出現了耐萬古霉素的屎腸球菌，但數量極少。無乳鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素耐藥率較高，但未見青霉素類、糖肽類抗生素耐藥菌。2018年主要革蘭陽性球菌藥敏情況,見表2。

表2 2018年主要革蘭氏陽性球菌藥敏情況

3 討論

本院2018全年共分離細菌9 182株。革蘭陰性桿菌檢出數明顯高于革蘭陽性球菌，比例約為2.67:1(6 679:2 503)，證明了南昌大學第一附屬醫(yī)院2018年醫(yī)院內分離的病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主。標本來源以ICU最多，其次是呼吸科,估計是我院ICU科室急劇增多有關[3],同時由于ICU患者多數為危重癥患者,自身免疫功能較差、介入性操作常見,從而具有感染性疾病較多有關[4]。痰仍然是最為多見的送檢標本,占所有標本的40.64%，其次是尿液標本，占所送標本的28.94%，這與國內的報道一致。例如我們早期的研究也證明了我院分離菌主要來源于痰液（40.1%）和尿液（18.2%）[5]，其次，CHINET2019年全國的耐藥監(jiān)測結果[6]也表明,所分離的菌株主要來源于痰液（40.1%），其次是尿液（19.2%）。雖然國內細菌耐藥監(jiān)測的病原體主要來源于呼吸道，但國外的文獻顯示，監(jiān)控中細菌的來源主要是泌尿生殖道[7-9]和傷口分泌物[10]，存在這樣的差異估計與標本的收集習慣、判讀標準不同等有關。

本次耐藥性監(jiān)測中，革蘭陰性桿菌耐藥情況與10年前更加嚴重[5]，表現為青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素耐藥率全面升高，甚至碳青霉烯類藥物耐藥呈現急劇升高，可能的原因是抗生素的過多使用和濫用。例如本次統(tǒng)計中，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥為66.4%，表現為該菌導致的感染不能常規(guī)使用該類藥物進行經驗性治療，但我們對患者入院3d內感染該菌的耐藥進行分析發(fā)現，耐藥率不到20%，故社區(qū)性感染常規(guī)使用碳青霉烯類藥物治療該菌導致的感染可取。此外，陰溝腸桿菌和大腸埃希菌也較高程度地出現碳青霉烯類藥物耐藥菌株，表明我院耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）非常嚴重，由于碳青霉烯類藥物耐藥，往往意味著其它多種抗生素耐藥，導致臨床治療中處于無藥可用的境地，故病死率非常高[11-12]。由于CRE廣泛耐藥的特征，常規(guī)藥敏僅僅顯示對替加環(huán)素、多粘菌素和頭孢他啶-阿維巴坦敏感，為應對此類廣泛耐藥細菌導致的感染，實驗室工作人員應積極與臨床溝通，開展替加環(huán)素、多粘菌素和頭孢他啶-阿維巴坦的補充性藥敏試驗。此外，由于鮑曼不動桿菌由于主要來源于呼吸道，雖然對碳青霉烯類藥物耐藥率高，但多數情況下呈現定值狀況，故呼吸道分離到該菌而沒有感染相關癥狀不需要處置。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率均大于80%；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對左旋氧氟沙星敏感率大于80%，臨床可根據該藥敏結果經驗性選用抗菌藥物治療。

此次監(jiān)控中發(fā)現MRSA比例比10年前大幅度降低，而MRSE和MRSH呈現上升趨勢[5]，參照革蘭陰性菌耐藥率升高是由于抗生素的過多使用和濫用導致，但我們無法解釋MRSA為什么出現下降趨勢,可能的原因是原來治療嚴重性金黃色葡萄球菌是使用作用于細菌細胞壁藥物——糖肽類抗生素，而目前對應組織性感染，臨床大夫更多地使用作用于蛋白合成性藥物——利奈唑胺，從而導致細菌細胞壁的改變的外部壓力下降所致[13-14]。糞腸球菌和屎腸球菌仍然是最為重要的致病菌，該菌本研究中主要集中于尿道感染和創(chuàng)面感染[15]，雖然屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌，但由于糖肽類抗生素仍然保持幾乎100%敏感性，故在目前臨床治療中的重視度低于革蘭陰性桿菌[16]。

根據我院2018年主要細菌耐藥監(jiān)測結果，目前困擾臨床治療的主要問題還是細菌耐藥率不斷上升的趨勢，各級醫(yī)務部分應對重點病區(qū)及醫(yī)院加強排除，減少甚至杜絕重要耐藥致病菌的傳播，這些致病菌包括CRE、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌，耐甲氧西林葡萄球菌，等。