胡歡榮，劉秋蓮，申細(xì)保

（江西省人民醫(yī)院，南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

血小板是從成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，能維持血管內(nèi)皮的完整性，具有粘附、聚集、釋放、促凝和血塊收縮的功能[1-2]。血小板計(jì)數(shù)是測(cè)定全血中血小板的濃度，是血栓與止血檢驗(yàn)常用的測(cè)試之一，正常值為（125～350）×109/L[3]。免疫、感染、脾亢、血液疾病、藥物及其它因素都能引起血小板減少[2,4-5]。偶見拉氧頭孢導(dǎo)致的血小板減少[6]。拉氧頭孢與第三代頭孢菌素相似，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定，臨床應(yīng)用廣泛。不良反應(yīng)以皮疹多見，偶見凝血酶原減少或血小板功能障礙而導(dǎo)致的出血[7]?，F(xiàn)報(bào)道一例因長(zhǎng)期大劑量使用拉氧頭孢引起的血小板減少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，46歲。因突發(fā)頭暈，伴惡心嘔吐及肢體抽搐4 h入院。既往有高血壓病史。體格檢查，血壓139/98 mmHg，嗜睡，頸抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查，電子計(jì)算機(jī)斷層血管造影掃描（computed tomography angiography,CTA）提示前交通動(dòng)脈瘤，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。初步診斷，前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓病。

1.2 診療過程 入院當(dāng)天，完善相關(guān)檢查，治療上予以進(jìn)食，甘露醇降顱壓及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。入院第2 d，全麻下行“前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，予以脫水、止血和營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞等治療。第3～5 d，腦積水，腰椎穿刺釋放血性腦脊液30～50 ml/次（每天1～3次）。第6 d，體溫37.9℃，胸部CT示肺部感染，血常規(guī)顯示中性粒細(xì)胞升高，用拉氧頭孢（每天2次，每次2 g，靜脈滴注）進(jìn)行抗感染，繼續(xù)釋放血性腦脊液等對(duì)癥治療。接下來的11 d治療同第6 d。第18 d，血小板計(jì)數(shù)為1×109/L，立即請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診。第19 d，輸注1個(gè)治療量的血小板，同時(shí)靜脈注射重組血小板生成素，輸注過程中無不良反應(yīng)，并停用拉氧頭孢。第20 d，血小板計(jì)數(shù)為2×109/L，予以輸注血小板和注射升血小板藥物等對(duì)癥治療。第21～23 d，血小板有所回升。第24 d，血小板恢復(fù)正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后出院。

1.3 檢測(cè)方法 EDTAK2抗凝真空采血管采集患者靜脈血2 ml，使用日本希森美康儀器XN-3000血液分析儀及配套試劑做血常規(guī)檢測(cè)。

2 結(jié)果

12次血常規(guī)檢測(cè)相關(guān)結(jié)果，見表1。12次血小板計(jì)數(shù)結(jié)果隨著入院后時(shí)間的變化，見圖1。

圖1 入院后血小板計(jì)數(shù)結(jié)果隨著時(shí)間的變化圖

表1 患者血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果隨著時(shí)間的變化表

3 討論

患者入院前血小板數(shù)量正常，使用拉氧頭孢12 d后，血小板急劇降低為9×109/L，復(fù)查后血小板計(jì)數(shù)結(jié)果為1×109/L。臨床立即停用拉氧頭孢，輸注血小板并使用促進(jìn)血小板增生的藥物后，血小板逐漸升高。觀察臨床出血情況，患者靜脈置管和靜脈輸液處有散在瘀斑和淤血，釋放的腦脊液為血性的，其他部位沒有明顯出血。查看患者凝血功能檢測(cè)情況，均正常。根據(jù)諾氏Naranjo評(píng)分，該患者為3分[8]，說明該患者血小板減少可能與使用拉氧頭孢有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道拉氧頭孢可導(dǎo)致血小板降低，一例患者由于使用拉氧頭孢而導(dǎo)致血小板數(shù)量減少[6]。作者分析原因可能是：⑴拉氧頭孢誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，破壞血小板或者巨核細(xì)胞，從而導(dǎo)致血小板數(shù)量急劇減少；⑵拉氧頭孢吸附在血小板表面，刺激產(chǎn)生抗血小板抗體,從而引起血小板的聚集和破壞。鑒于此，我們對(duì)本患者的靜脈全血進(jìn)行涂片，結(jié)果沒有血小板聚集。為了排除抗凝劑對(duì)血小板計(jì)數(shù)的影響，我們使用牛鮑計(jì)數(shù)板對(duì)患者的靜脈全血進(jìn)行手工計(jì)數(shù)，結(jié)果與血液分析儀計(jì)數(shù)結(jié)果相似。由此，可以排除血小板聚集及抗凝劑對(duì)血小板減少的影響[9]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，長(zhǎng)期大劑量使用拉氧頭孢，會(huì)使血小板聚集功能降低，從而導(dǎo)致患者出血，但是該患者雖然血小板數(shù)量顯著減少，但是臨床沒有明顯的出血表現(xiàn)。此外，該患者的血常規(guī)結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值和相對(duì)值均明顯減少，分別為1.0×109/L及5%～10%；未進(jìn)行免疫學(xué)相關(guān)檢查，如C3、C4和IgG等特種蛋白和細(xì)胞因子。因此，尚不能確定是拉氧頭孢導(dǎo)致血小板破壞從而引起的血小板減少，血小板減少的具體原因還需進(jìn)一步研究。