楊璐銘，雷靜，程端，王敏，朱文明，哈斯也提

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AHD）最為有效的治療方式[1]。隨著中國老齡化時代到來，嚴(yán)重冠心病的患者越來越多[2]。偏遠(yuǎn)地區(qū)由于經(jīng)濟落后及冠心病的診療困難導(dǎo)致患者拖延到很嚴(yán)重的程度才到醫(yī)院就診并得到診斷[3]，臨床中常遇到合并左心功能低下的重癥患者，此類患者圍術(shù)期循環(huán)波動大，早期并發(fā)癥多，容量及肺部情況難以掌握，最終導(dǎo)致機械通氣時間及ICU時間延長，花費多，嚴(yán)重影響圍術(shù)期恢復(fù)，如何更好的促進圍術(shù)期的恢復(fù)過程，改善預(yù)后成為心臟外科重癥監(jiān)護的難題之一[4]。

脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）技術(shù)是一種比較新的微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)結(jié)合經(jīng)肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法，可對血流動力學(xué)和容量進行準(zhǔn)確的監(jiān)測和指導(dǎo)管理[5,6]。PiCCO技術(shù)不僅可常規(guī)監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，還可監(jiān)測心功能指數(shù)，心輸出量、心臟前后負(fù)荷參數(shù)等，并在PiCCO技術(shù)的指導(dǎo)下可實時動態(tài)的了解心臟術(shù)后患者的容量負(fù)荷情況，并進行嚴(yán)格的液體管理[7]。PiCCO技術(shù)在危重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用非常廣泛，近年來在心外科術(shù)后的應(yīng)用逐漸增多[7-9]，目前尚無在CAHD患者CABG后圍術(shù)期的應(yīng)用。本研究擬在術(shù)前左心功能低下，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%的CAHD患者CABG圍術(shù)期治療中應(yīng)用PiCCO技術(shù)來探討該技術(shù)在重癥患者容量管理及血管活性藥物調(diào)整的價值及指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組選擇2017年1月～2018年12月于新疆心腦血管病醫(yī)院在體外循環(huán)下行擇期CABG治療的CAHD患者80例，其中男性54例，女性26例，年齡57～59（9±10）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲檢查LVEF＜50%，美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級或Killip分級≥Ⅱ級的患者，冠狀動脈（冠脈）造影示多支病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能衰竭，存在惡性心律失常，有股動脈穿刺禁忌的患者。按照隨機數(shù)字表法隨機分為PiCCO組和對照組，每組各40例。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后管理手術(shù)均在體外循環(huán)下完成，返ICU后PiCCO組患者均安裝PiCCO導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測的相關(guān)數(shù)據(jù)進行容量及血管活性藥物管理并每隔6 h校準(zhǔn)，連續(xù)測定3次取平均值，對照組根據(jù)常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)[平均動脈壓（MAP），中心靜脈壓（CVP）]對患者進行經(jīng)驗性處理。

1.2.2 觀察指標(biāo)PiCCO組：所有患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈置入PICCO動脈熱稀釋導(dǎo)管連接PULSION一次性壓力傳感器，連接PiCCO模塊（飛利浦）。從中心靜脈注入冰的生理鹽水[15 ml/次，勻速快速（＜7 s）注射，3次，取平均值]校正，每隔6 h校正。記錄測定血流動力學(xué)參數(shù)，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、血管外肺水（EVLW）及其指數(shù)（EVLWI）、心功能指數(shù)（CFI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）等。根據(jù)前負(fù)荷指標(biāo)：全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、SVV/PVV，使GEDI達到680～800 ml/m2，ITBVI達到850～1000 ml/m2，SVV/PVV≤10%指導(dǎo)補液；后負(fù)荷：平均動脈血壓（MAP）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI），使MAP≥80 mmHg，SVRI達到1700～2400dyn.s.cm-5.m2調(diào)整去甲腎上腺素劑量，同時監(jiān)測血管外肺水（EVLW）及其指數(shù)（EVLWI），使EVLWL在3.0～7.0 ml/kg的范圍內(nèi)指導(dǎo)液體選擇及利尿劑的應(yīng)用。對照組：根據(jù)CABG患者圍術(shù)期處理指南及我院的相關(guān)經(jīng)驗，通過持續(xù)監(jiān)測心率、MAP、CVP、胸片、床旁心臟彩超等指導(dǎo)治療患者術(shù)后心功能及前后負(fù)荷情況。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集所有入選患者記錄手術(shù)基本情況，體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間；比較兩組患者機械通氣時間、術(shù)后ICU住院時間；ICU血管活性藥物用量、時間及血中腦鈉肽（BNP）的變化；比較兩組患者術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及手術(shù)相關(guān)資料比較兩組患者性別、年齡、平均體質(zhì)量、術(shù)前心律失常及心功能、手術(shù)平均體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間等未見明顯差異（P均＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期結(jié)果及并發(fā)癥比較PiCCO組患者的機械通氣時間、ICU時間及術(shù)后住院時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為P=0.01、P=0.02、P=0.04）。術(shù)后兩組患者住院期間均無死亡，術(shù)后因胸液多行二次開胸3例，二次氣管插管3例，切口愈合不良2例，術(shù)后發(fā)生房顫6例，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 兩組患者血中BNP水平比較與治療前相比，兩組患者BNP水平在治療24 h、72 h及出ICU時均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；同時在術(shù)后72 h時兩組患者BNP水平相比有差異，PiCCO組BNP水平更低（P=0.04），其他時間段無明顯差異（P均＞0.05）（表3）。

2.4 兩組患者血管活性藥量比較PiCCO組患者在ICU期間CABG后常用的血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）用量上明顯低于對照組（分別P=0.01，P=0.04，表4）。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

表3 兩組患者不同時間點血中BNP水平指標(biāo)比較

2.5 兩組患者的MAP及CVP的比較與對照組相比，PiCCO組患者在治療24 h后MAP更高[（84.96±11.25）mmHg vs.（82.16±13.11）mmHg，P=0.03]，表明能夠更早的滿足組織灌注，且CVP更低[（6.06±1.01）mmH2O vs.（7.87±1.65）mmH2O，P=0.01]，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 PiCCO組患者不同時間段各指標(biāo)結(jié)果比較PiCCO組患者在治療24 h后CI、GEDI、ITBI、SVRI及EVLWI等指標(biāo)較治療30 min及6 h后均明顯改善，尤其在撤除PiCCO時測量的血流動力學(xué)指標(biāo)，心臟前、后負(fù)荷明顯減輕，血管外肺水明顯減少，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表5）。

3 討論

我們的研究表明PiCCO組在機械通氣時間及ICU時間、術(shù)后住院時間上較對照組明顯縮短。與治療前相比，兩組患者BNP水平均在治療后明顯降低。在ICU內(nèi)血管活性藥物用量上PiCCO組高于對照組，雖然PiCCO組患者術(shù)后早期血管活性藥平均用量偏大，但在機械通氣及ICU時間上比對照組明顯縮短，并在轉(zhuǎn)出ICU時血管活性藥量均減停。兩組術(shù)后均無住院死亡，術(shù)后并發(fā)癥也未見差異。本研究結(jié)果證實在PiCCO技術(shù)的指導(dǎo)下可促進重癥冠心病CABG后患者早期平穩(wěn)安全的恢復(fù)。

目前的有創(chuàng)血壓監(jiān)測及CVP監(jiān)測均不能精準(zhǔn)測定患者在圍術(shù)期時的有效血容量、心功能等血流動力學(xué)參數(shù)。作為長期以來指導(dǎo)補液的前負(fù)荷指標(biāo)CVP存在諸多不足，易受多方面因素的干擾，如：胸腔內(nèi)壓力、肺循環(huán)阻力、機械通氣PEEP等。金標(biāo)準(zhǔn)Swan-Gans導(dǎo)管監(jiān)測心排量的問題則是操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，易引起惡性心律失常且不能連續(xù)監(jiān)測[10]。PiCCO技術(shù)作為新一代的監(jiān)測技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用在臨床危重癥患者的診療過程中，其操作簡單、創(chuàng)傷小，并能夠精準(zhǔn)、連續(xù)的監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)[11,12]，為判斷患者在圍術(shù)期前后負(fù)荷及治療中起到指導(dǎo)作用。

表4 兩組病人在ICU血管活性藥量比較

表5 PiCCO組不同時間點各監(jiān)測指標(biāo)比較

心外科患者在圍術(shù)期病情進展很快且很難迅速判斷容量及心功能，之前的研究已經(jīng)報道過PiCCO技術(shù)在先心病[7]和后天性心臟病[9]中的成功應(yīng)用，但在術(shù)前心功能低下的重癥冠心病患者中是否能夠更好的應(yīng)用，缺乏相關(guān)的研究[13]。左心功能低下的患者術(shù)前左心收縮及舒張功能均減低，左心的舒張功能減低可引起左室舒張末壓增高，嚴(yán)重時會引起心律失常、全身組織灌注不足等并發(fā)癥。我們的研究表明在危重癥CABG后患者圍術(shù)期應(yīng)用PiCCO技術(shù)監(jiān)測和指導(dǎo)可盡早提高組織灌注、降低靜脈壓、降低肺水腫，能縮短ICU時間和總住院時間，促進危重癥患者的早期恢復(fù)。

本研究尚存在不足：本實驗研究的樣本量較小，仍需設(shè)計大樣本量的研究來證實PiCCO技術(shù)指導(dǎo)對重癥冠心病在CABG圍術(shù)期容量及血管活性藥物管理的影響。

對于術(shù)前左心功能低下（LVEF＜50%）的重癥CAHD患者在CABG術(shù)后早期應(yīng)用PiCCO 技術(shù)，可直觀、簡便、連續(xù)、精確的床邊監(jiān)測心臟前后負(fù)荷、心功能指數(shù)和血管外肺水，指導(dǎo)使用正性肌力藥物和血管收縮藥物，指導(dǎo)容量治療方案的制定，判斷機體氧供與氧耗的平衡，起到穩(wěn)定循環(huán)，減輕肺水腫，提高組織灌注的重要作用，具有一定的安全性和有效性。