宋學(xué)蓮，王帆，齊曉勇，李英肖

心臟再同步化治療（CRT）是目前慢性心力衰竭非藥物治療的重要措施，但CRT無反應(yīng)性是臨床應(yīng)用面臨的重要問題。本研究回顧C(jī)RT超反應(yīng)典型病例的臨床資料，對(duì)照指南，就CRT適應(yīng)癥把握、患者選擇等特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，旨在為CRT臨床應(yīng)用提供幫助。

1 病例

患者女性，54歲，主因“勞累后心慌、氣短2年，加重1月”于2010年9月30日入住河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科。既往體健，無相關(guān)病史。入院查體：血壓92/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，叩診心界向兩側(cè)增大，心率92 次/min，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫。心電圖示：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮，QRS波時(shí)限180 ms。心臟超聲示：左房?jī)?nèi)徑（LA）35 mm，左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）51 mm，左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）59 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）29%。左室呈球形擴(kuò)張，左室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)減低，欠協(xié)調(diào)，二尖瓣少量反流。肝腎功能正常，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞81.3%，其余未見異常。入院診斷：擴(kuò)張性心肌病 心力衰竭（心衰） 心功能Ⅳ級(jí) 心律失常 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

患者入院后血壓偏低，給予多巴胺、多巴酚丁胺泵入升壓治療，血壓維持在100/80 mmHg左右，并給予阿司匹林100 mg 1/d，培哚普利2 mg 2/d，螺內(nèi)酯20 mg 1/d，氫氯噻嗪25 mg 1/d，去乙酰毛花苷0.2 mg靜脈注射，呋塞米20 mg 1/d。入院后為明確心臟擴(kuò)大原因，行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查（圖1）：左前降支（LAD）第二對(duì)角支開口狹窄約40%～50%，右冠（RCA）內(nèi)膜不光滑，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示偶發(fā)室早（58個(gè)），無室速事件，同時(shí)結(jié)合造影結(jié)果，考慮擴(kuò)張型心肌病病因非冠脈缺血引起，該患者符合心臟再同步化治療I類適應(yīng)癥，經(jīng)患者及家屬同意后，于2010-10-11植入圣猶達(dá)5596三腔起搏器CRT-D改善心功能。術(shù)中左室電極送至左室前側(cè)靜脈，設(shè)置起搏參數(shù)左心室提前右心室20 ms起搏。術(shù)后患者起搏器囊袋處滲血，囊袋清創(chuàng)一次，心電圖顯示為起搏心律，QRS波時(shí)程119 ms。術(shù)后20 d復(fù)查心臟超聲示：LA 35 mm，LVESD 35 mm，LVEDD 46 mm，EF46%?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后隨訪6年，心功能未再惡化（心臟超聲結(jié)果見表1），患者一般情況良好，最后一次隨訪CRT電量提示ERI 1.5年。

圖1 冠脈造影結(jié)果

表1 術(shù)前及術(shù)后隨訪心臟超聲參數(shù)

2 討論

心臟再同步化治療是慢性心力衰竭非藥物治療的重要手段之一，CRT通過調(diào)整房室、雙室間期，糾正電-機(jī)械收縮不同步，改善心肌收縮和舒張功能。大量研究數(shù)據(jù)證實(shí)其能逆轉(zhuǎn)心功能惡化、提高患者運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，降低再住院率及死亡率。但心衰患者對(duì)CRT反應(yīng)不一，按照CRT術(shù)后心功能改善程度分為無反應(yīng)、有反應(yīng)、超反應(yīng)[1]。對(duì)于CRT反應(yīng)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)計(jì)，評(píng)定時(shí)間從3個(gè)月至數(shù)年不等，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要從臨床癥狀和心臟結(jié)構(gòu)指數(shù)兩方面分析。Killu等[2]在研究中提出：CRT術(shù)后12個(gè)月時(shí)NYHA心功能分級(jí)下降≥1級(jí)，LVEF增加絕對(duì)值≥15%。既往研究中CRT超反應(yīng)的發(fā)生率為9.7%～37.8%[3]。目前對(duì)于出現(xiàn)超反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素包括：①臨床特征，女性、心衰病程短、非缺血性心肌?。虎谛g(shù)前心電圖：術(shù)前左束支傳導(dǎo)阻滯或QRS波明顯增寬（≥150 ms）；③結(jié)構(gòu)特征：術(shù)前LVEDD小、二尖瓣反流程度輕、心臟機(jī)械不同步性大[4]。分析本例患者超反應(yīng)的原因：①嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，患者術(shù)前心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS波時(shí)限＞150 ms，EF值29%，符合CRT植入的IA類適應(yīng)癥。②該患者為中年女性，心衰病史2年，冠脈造影除外缺血性病因，包括多個(gè)目前研究中提到的超反應(yīng)預(yù)測(cè)因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者已有研究提出CRT在擴(kuò)張型心肌病中效果優(yōu)于缺血性心肌病[5]。③術(shù)程順利，術(shù)中左室電極植入左室前側(cè)靜脈。④規(guī)律隨訪，依從性好。對(duì)于該病例是否需植入CRT-D，動(dòng)態(tài)心電圖無惡性心律失常事件，DANISH研究[6]發(fā)現(xiàn)寬QRS波心衰患者植入CRT-D與CRT-P組全因死亡率不差異，但亞組分析發(fā)現(xiàn)＜59歲組患者植入ICD死亡率可降低50%，但隨年齡增長(zhǎng)，心衰因素或其他合并癥，老年患者全因死亡率并無明顯降低，需更多臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)比CRT-D與CRT-P的獲益[7]。該病例為典型的CRT超反應(yīng)病例，多方面指標(biāo)均提示其預(yù)后良好，隨訪6年已證實(shí)為CRT超反應(yīng)，心功能明顯改善，后續(xù)若CRT電池耗竭后應(yīng)更換起搏器后繼續(xù)CRT治療。目前心力衰竭器械治療手段日漸增多，但因個(gè)體差異療效不一，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、綜合患者整體情況，選擇最有效的治療措施至關(guān)重要。