許偉琦 ，韋穎 ，尼春萍 ，畫妍

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)護理系，陜西西安 710032

新世紀(jì)以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和護理模式在不停更新和轉(zhuǎn)變，特別是護理專業(yè)的職能、內(nèi)涵在廣度和深度上不斷的延伸和發(fā)展，這離不開護理人員在知識體系和專業(yè)技能上的不斷學(xué)習(xí)與探索。現(xiàn)代護理專業(yè)發(fā)展具有專業(yè)化，?？谱o士作為應(yīng)用型人才在醫(yī)院臨床護理質(zhì)量的提高中發(fā)揮著重要作用，對其崗位培訓(xùn)的培訓(xùn)質(zhì)量和效果有更高的要求。隨著高等教育的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校對其本科生的教育與培養(yǎng)也需要科學(xué)、系統(tǒng)以及全面的教育方法與教學(xué)目標(biāo)。在護生完成培訓(xùn)課程后，負(fù)責(zé)培訓(xùn)的機構(gòu)和護生所在學(xué)校需要對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，以檢驗培訓(xùn)人員的培訓(xùn)是否有效果。當(dāng)前在教學(xué)評價方面應(yīng)有的幾種主要評估模型包括：柯氏模型[1]、Goldstein的教學(xué)需求模型[2]、CIRO 教學(xué)評估模型[3-4]以及Markov鏈模型[5]等多種類型。在這幾種評估模型中，柯氏模型的使用范圍是相對比較廣泛的，尤其是在對教育教學(xué)效果的評估方面取得了良好成效。該文研究柯式模型作為評估工具在培訓(xùn)和教育效果中的應(yīng)用。

1 柯式模型的概況

1.1 柯式模型的簡介

柯氏模型在教學(xué)效果評估方面的準(zhǔn)確性高、可操作性強，因此在實踐中得到了廣泛應(yīng)用，該模型在1994 年得到了進(jìn)一步的完善，更加適應(yīng)了時代的要求，從而被全世界廣泛使用，盡管后來又出現(xiàn)了各種其他評估模型，但都無法與之媲美?？率侥Ｐ蛣傞_始是運用于企業(yè)對人才培訓(xùn)的效果檢測，后來出現(xiàn)在教育領(lǐng)域并逐步使用[6]?，F(xiàn)如今，醫(yī)學(xué)行業(yè)對人才的培訓(xùn)也在使用柯式四級培訓(xùn)評估模式，最近幾年，柯式評估模型也已逐步應(yīng)用于護理領(lǐng)域。

1.2 柯式模型的評價內(nèi)容

根據(jù)柯式培訓(xùn)評估模式，可以將培訓(xùn)效果劃分為4個層次，這一評估模式又被簡稱為“4R”模型[7-9]。具體內(nèi)容是：①反應(yīng)層：即基本層，也是柯式模型的最低層次。主要的評估內(nèi)容是參與培訓(xùn)者對該次培訓(xùn)的滿意度以及他們對培訓(xùn)內(nèi)容、方式等方面的意見和建議，即對培訓(xùn)或者教學(xué)技巧、方式、內(nèi)容、時間、地點以及條件的主觀感受，以獲取感知信息為主。評估這一層次的常規(guī)做法主要有面對面地進(jìn)行訪談、客觀觀測或者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)研。如果采用滿意度問卷調(diào)研的方式，則需要注意發(fā)放問卷后現(xiàn)場收回，同時需要抓住培訓(xùn)完后的這一最佳時機來進(jìn)行滿意度問卷的發(fā)放。注意問卷的項目不宜過多。用來完善活動以及提出相關(guān)建議。評估的時間一般在培訓(xùn)中或者培訓(xùn)后。評估者一般為培訓(xùn)組織[10]。

②學(xué)習(xí)層：也就是模型的第二層，著重對被培訓(xùn)者的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考察?？己朔绞街饕幸韵聨追N：考試、編寫案例、撰寫論文、情景演示、講課以及演講等[11]，其內(nèi)容為所學(xué)的理論、方法以及策略。用來了解受訓(xùn)人員的直觀收獲。評估時間為培訓(xùn)中或者培訓(xùn)后。評估者一般為培訓(xùn)組織。

③行為層：也就是模型的第三層。主要是考察培訓(xùn)對參與者的持續(xù)性影響，也就是是否對其在后來的學(xué)習(xí)和工作中產(chǎn)生了積極影響。評估受訓(xùn)人員是否在之后的工作或?qū)W習(xí)中自覺運用培訓(xùn)內(nèi)容。評估方法一般為觀察法，階段性深度訪談或者受訓(xùn)人員自評等[12]。此期評估時間相對較長，通常會在培訓(xùn)的中期或者培訓(xùn)完成后的一段時間。評估者多為受訓(xùn)組織。

④結(jié)果層。結(jié)果層的意義是衡量此次培訓(xùn)對工作業(yè)績作出的直接貢獻(xiàn)，具體表現(xiàn)為培訓(xùn)后參與受訓(xùn)者的個人績效是否提升以及對組織績效的貢獻(xiàn)?？己朔椒ǎ嚎梢愿鶕?jù)部門的相關(guān)考核對培訓(xùn)個人或者組織進(jìn)行考核，也可設(shè)置相關(guān)考核指標(biāo)或者標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)達(dá)標(biāo)的分?jǐn)?shù)或者級別評判個人或者組織的提升程度。為了評判方便有效，其評判制度盡可能具體和量化。另外，為了量化全面，其評判指標(biāo)可以設(shè)置多種參照點。評估時間一般為績效考核周期（可據(jù)該單位具體情況而定）。評估者多為受訓(xùn)組織。

2 柯式模型的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 柯式模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用

近年來，柯式評估模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐步運用，如：吳智惠等[13]人在一項研究中就運用了柯式模型，面向規(guī)范化培訓(xùn)過程里對于住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果開展研究：在評估過程中，評估人員分別對住院醫(yī)師、培訓(xùn)人員以及此次培訓(xùn)的主要負(fù)責(zé)人護士長和主任反饋的情況進(jìn)行研究，評估結(jié)果表明，通過培訓(xùn)，參與者對理論知識的掌握明顯增強，行為方面有了極大的改善，思想更加全面與活躍等。從中培訓(xùn)組織與受訓(xùn)組織從培訓(xùn)評估中也得到了建議與啟發(fā)，在下一步的培訓(xùn)工作中，會提出更全面系統(tǒng)、科學(xué)合理的培訓(xùn)計劃[14]；王雪等人[15]在評估治療師培訓(xùn)效果時也用到了這一模型：應(yīng)用柯式模型進(jìn)行效果評估，通過培訓(xùn)，康復(fù)治療師的業(yè)務(wù)能力得到了明顯增強，主要表現(xiàn)為他們對組織的貢獻(xiàn)率也增加了?？率侥Ｐ偷脑u估較為全面、客觀，能夠?qū)ε嘤?xùn)效果做出了一個綜合性的評估，能夠很好地反映康復(fù)治療師的培訓(xùn)效果；劉超等[16]在考察醫(yī)學(xué)碩士的培養(yǎng)質(zhì)量時同樣運用了柯式模型：認(rèn)為這一模型能夠?qū)ε囵B(yǎng)效果進(jìn)行客觀有效的評估，對醫(yī)學(xué)院校的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)專碩研究生的能力提升有重要的積極作用等。通過運用柯氏模型對臨床藥師培訓(xùn)質(zhì)量的綜合評估，切實起到了提高藥師工作能力的作用[17]。以上醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域均利用柯式模型對相應(yīng)的培訓(xùn)進(jìn)行了評估，由科室主任、護士長以及帶教老師在4 個層次設(shè)立不同的考核標(biāo)準(zhǔn)來評價此次的培訓(xùn)效果。通過最終的結(jié)果層反映出：培訓(xùn)者在培訓(xùn)后個人能力、操作技能以及行為規(guī)范方面均有較大提升與改進(jìn)，對醫(yī)院也作出了很大的貢獻(xiàn)。但是柯式模型也并不是盡善盡美的，還有一些不夠完善的地方，不能確保在培訓(xùn)的前、中、后3 個方面達(dá)到預(yù)期效果。在培訓(xùn)前和培訓(xùn)中尚有改進(jìn)的地方來構(gòu)建一個全面、系統(tǒng)的評價體系。柯式模型在醫(yī)療各學(xué)科中已多處應(yīng)用于培訓(xùn)，柯式模型才剛剛涉及到護理領(lǐng)域，完善的崗位培訓(xùn)效果評價體系還沒有建立起來。目前我國只有少量護理學(xué)者在專科護士培訓(xùn)上有些研究，但是在醫(yī)學(xué)院校的本科生教學(xué)中幾乎未運用。所以關(guān)于柯式模型在護理教育中的有關(guān)問題亟待護理專家學(xué)者們解決。

2.2 柯式模型在?？谱o士培訓(xùn)中的應(yīng)用

目前，在護理領(lǐng)域，我國基本上已經(jīng)形成了一個初具形態(tài)的培訓(xùn)效果的評估體系。如：重癥醫(yī)學(xué)專科護士培訓(xùn)[18]、手術(shù)室?？谱o士培訓(xùn)[19]以及腫瘤專科護士培訓(xùn)[20]等。體系中已經(jīng)初步形成一、二、三級指標(biāo)，各級指標(biāo)對應(yīng)的條目也以初步建立。在建立時首先是以柯式評估模型作為基本理論指導(dǎo)整個過程，完成這個過程后，通過德爾菲法在全國范圍內(nèi)遴選專家，并對選中的專家進(jìn)行函詢，通過這種方法集中專家意見，得出科學(xué)、權(quán)威、具有指導(dǎo)意義和參考價值的培訓(xùn)效果評價指標(biāo)體系。針對培訓(xùn)效果可以得到1～3 級指標(biāo)，其中1 級指標(biāo)主要包括：反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為以及結(jié)果 4 個層面。2、3 級指標(biāo)條目則根據(jù)各?？频膫?cè)重點也有所差異，可依據(jù)各?？凭唧w情況對二、三條目進(jìn)行修改與完善。所以，現(xiàn)只對一級指標(biāo)，即4 個層次加以歸類和總結(jié)。①反應(yīng)層：培訓(xùn)組織可以通過這一層次來直接獲取受訓(xùn)者的感知信息對此次培訓(xùn)做出初步評估。反應(yīng)層的評價包括：教學(xué)環(huán)境、規(guī)章制度、組織管理、時間安排、培訓(xùn)項目的設(shè)計、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教材、師資力量以及學(xué)員情況等。②學(xué)習(xí)層：主要是指他們對培訓(xùn)的知識、方法等方面?？煞诸悶椋豪碚撝R、操作技能和職業(yè)態(tài)度。其考核評價的方式可為：考試、編寫案例、撰寫論文、情景演示、講課以及演講等③行為層：主要考察通過培訓(xùn)，受訓(xùn)者的行為是否有了改善，以及具體表現(xiàn)方式。該層評價使用360°績效考核評估。主要通過上級領(lǐng)導(dǎo)、同事以及患者評價其行為是否發(fā)生了改變。④結(jié)果層：受訓(xùn)者在培訓(xùn)后行為對個人績效和組織績效產(chǎn)生的影響，個人、科室乃至整個部門整體綜合水平的提高程度。該層評價可通過訪談、問卷調(diào)查以及自評的方式完成?？稍O(shè)置相關(guān)考核指標(biāo)或者標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)達(dá)標(biāo)的分?jǐn)?shù)或者級別評判個人或者組織的提升程度。此評估模式得到了專科護士以及培訓(xùn)方的極大的認(rèn)可，護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平都得到了明顯提高，又對其所在的醫(yī)院有一定的貢獻(xiàn)?？率侥Ｐ瓦€存在一些不足之處，柯式模型屬于“事后評估”，所謂事后評估即對于該次培訓(xùn)中的培訓(xùn)效果影響甚微，但是卻與下一次的培訓(xùn)效果緊密相連，很大程度上影響著下次培訓(xùn)效果的價值，所以可以綜合應(yīng)用評估模型，比如適當(dāng)參考CIPP 模型，在此次培訓(xùn)過程中恰當(dāng)及時改進(jìn)存在的問題，以便達(dá)到雙方滿意的效果。

3 柯式模型在本科生教育中的應(yīng)用

很多醫(yī)學(xué)院校都已經(jīng)廣泛應(yīng)用了柯式模型進(jìn)行培訓(xùn)效果評估，但護理本科生的教學(xué)中幾乎還未使用柯式評估模型進(jìn)行教學(xué)效果評價。面對競爭激烈的社會對大學(xué)生嚴(yán)格的專業(yè)素養(yǎng)和能力要求，各大醫(yī)學(xué)院校更要把提高教學(xué)質(zhì)量作為首要任務(wù)。護理專業(yè)的本科課程通過改革已經(jīng)發(fā)生了一些新變化，主要方面有：院校普遍在壓縮理論課時的基礎(chǔ)上增加了實踐環(huán)節(jié)的課時；在原有護理專業(yè)課的基礎(chǔ)上增加了社區(qū)護理、老年護理、急救護理與康復(fù)護理；并且關(guān)于人文的課程大幅增加。導(dǎo)致護理教學(xué)內(nèi)容不斷增加，課程時間卻相對不足[21-22]。所以，護理本科生的教學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，老師在傳輸知識的同時卻難以了解學(xué)生是否真正掌握了所學(xué)內(nèi)容。運用柯式評估模型對本科生的教育體系進(jìn)行評價，可以使學(xué)員在培訓(xùn)中存在的問題更容易的顯現(xiàn)，從而便于及時處理，才能實現(xiàn)課堂教學(xué)的延伸，讓學(xué)生在以后的學(xué)習(xí)工作中，達(dá)到“學(xué)以致用”。本科生的教育評價在柯式評估模型中的反映為：①反應(yīng)層：可從多方面進(jìn)行滿意度的評價，研究者可展開訪談或者問卷調(diào)查并且提出相應(yīng)問題：喜歡這門課程嗎，覺得這門課程對自己是否有用呢；以及對培訓(xùn)的各個方面的意見[23]。②學(xué)習(xí)層：這個過程中主要面向被培訓(xùn)的學(xué)院的學(xué)習(xí)收獲狀況進(jìn)行評估。可通過筆試、情景演示、PBL 講課以及演講等多種形式評判[24]。方便研究者在教學(xué)過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并做以更改。③行為層：本層次需要觀察學(xué)生的行為改變情況，對他們運用知識的能力有了一定的要求，這一階段的評價主要的學(xué)生的臨床實習(xí)階段，學(xué)生對知識的運用情況。評價方法可為：教員和同學(xué)進(jìn)行評價、學(xué)生自評以及研究者對學(xué)生的深度訪談等。本層次耗時較長，可作為遠(yuǎn)期評價。④結(jié)果層：此層為高層次評估。主要評價學(xué)生自身在實習(xí)或者工作中的直接貢獻(xiàn)。此層不僅能獲取教學(xué)對學(xué)生個人及學(xué)校的遠(yuǎn)期影響，還能幫助老師了解社會對人才需求的趨勢，以便老師及時更新教學(xué)內(nèi)容更好完成教學(xué)任務(wù)來培養(yǎng)優(yōu)秀人才[11]。

4 小結(jié)

回首護理在中國的發(fā)展史：19 世紀(jì)20 年代初首次開始實施護理高等教育，1983 年恢復(fù)本科后，到了1992年護理碩士學(xué)位確立，2004 年護理專業(yè)的博士研究生也在部分學(xué)校開始招生，2010 年國家教育部設(shè)立護理專業(yè)碩士學(xué)位并將護理碩士研究生的培養(yǎng)分成學(xué)術(shù)型和專業(yè)型兩部分，護理學(xué)在2001 年已經(jīng)被確立為第一學(xué)科，標(biāo)志著我國護理高等教育的發(fā)展和壯大[25-28]。護生在校教育、畢業(yè)后教育和工作后繼續(xù)教育一同構(gòu)成了護理終身教育體系。對護理教育來說，學(xué)校教育是十分重要的一個環(huán)節(jié)，評價這一教育體系是否全面系統(tǒng)、科學(xué)系統(tǒng)是護理教育者的首要工作?？率皆u估模型具有評價內(nèi)容系統(tǒng)化、評價手段多元化、評價操作靈活化的特點[13]，可以作為一個宏觀的“指南針”，在?？谱o士培訓(xùn)和護理本科生教學(xué)的實踐中，發(fā)揮其積極作用，為護理后輩帶來福音。基于柯式評估模型建立?？谱o士和護理本科生的教育體系，有利于指導(dǎo)護理教育事業(yè)，也將會提供現(xiàn)實依據(jù)，將會有效提升?？谱o士和護理本科生的培訓(xùn)和教學(xué)評估的科學(xué)性和規(guī)范性，讓護理教育事業(yè)更上一層樓。