錢來，金佳麗，徐運

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經內科，江蘇 南京 210008

神經內科涉及中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)以及骨骼肌等疾病，內容廣泛，學科交叉性強，是一門專業(yè)性很強的臨床實踐醫(yī)學，其臨床教學一直是教學難點。 醫(yī)學院附屬教學醫(yī)院承擔著神經內科的主要臨床教學任務，教學時既要針對不同層次的教學主體，如本科生、研究生以及輪轉規(guī)培生等，進行授課，同時還要結合本專業(yè)知識的更新和研究最新進展授課。對于醫(yī)學生而言，臨床教學階段是理論知識過渡到臨床實踐的關鍵時期，學習如何利用理論知識解決臨床實際問題。在傳統(tǒng)教學過程中，醫(yī)學生多依賴教師的課堂講解，以教師為中心，缺乏師生互動及學習主動性，進入臨床工作時，常常理論脫離實踐，無法成為臨床技能型專業(yè)人才。因此，在神經內科的臨床教學過程中，應該注重教育理念的改變，要以學生為中心，充分調動其主觀能動性，培養(yǎng)他們解決臨床實際問題的能力。鑒于以上，該文將就如何提高神經內科臨床教學質量進行初步探討。

1 教學內容具有針對性

神經內科臨床教學對象較多，包括本科實習生、研究生以及輪轉規(guī)培醫(yī)生等，不同的教學對象，所需要掌握的神經系統(tǒng)疾病知識重點不同，因此需要給予針對性的教學內容。

本科實習生、研究生以及非神經內科輪轉規(guī)培醫(yī)生，神經系統(tǒng)基礎知識普遍薄弱，且多數(shù)學生感到神經病學內容晦澀難懂，不能積極主動學習。針對此類學生，首先要明確教學目的是掌握神經內科常見病的診治原則，并以此制訂合適的教學計劃和內容。 重點學習神經內科相關基礎知識、神經系統(tǒng)癥狀學以及基本體格檢查方法等。學習多集中于小講課，同時結合神經解剖模型、典型病例教學視頻等多媒體資料，提升教學效果和直觀性，便于學生理解和掌握。

神經內科?？埔?guī)培醫(yī)生，由于其常具備一定的神經內科基礎知識，能較熟練地掌握神經內科常見疾病的診治原則， 因此教學重點應著重于疑難疾病的學習和掌握。教師的作用更多在于引導和啟發(fā)，將神經系統(tǒng)疾病定位定性診斷、鑒別診斷、治療和預防等知識點層層引出，讓學生自己去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，逐步歸納總結，加深理解。

2 結合神經系統(tǒng)解剖、生理特點，學習神經系統(tǒng)癥狀體征

神經內科是以神經解剖、生理為基礎的臨床學科，復雜抽象且理論性強，醫(yī)學生常難理解，尤其在學習神經系統(tǒng)疾病癥狀和體征時，醫(yī)學生常不能結合神經解剖及生理來幫助理解[1]。 因此，在臨床帶教過程中，教師需要引導醫(yī)學生通過結合神經系統(tǒng)解剖及生理特點來幫助理解神經系統(tǒng)損害的癥狀和體征。例如在學習運動障礙時，教師可以指導醫(yī)學生先復習運動傳導通路的解剖特點，然后再學習不同部位損害時運動障礙的特點及可能出現(xiàn)的伴隨癥狀，最后推斷出病變部位。 這種教學方式，不但可以培養(yǎng)醫(yī)學生神經系統(tǒng)定位診斷的能力，還可以培養(yǎng)其分析問題、解決問題的能力，加深了理論知識的掌握和理解，最終提高臨床實踐能力。

3 多樣化的教學方法，提高主動學習能力和臨床思維

神經內科傳統(tǒng)教學，以教師課堂講解為主，學生被動接受知識，學習主動性和積極性低，教學效果難以提高。近年來，越來越多的現(xiàn)代化教學方法被應用于神經內科臨床教學中，這些教學方法可以把抽象的理論知識直觀地展現(xiàn)給學生，幫助其加深對理論知識的理解，提高自主學習能力和臨床思維。 下面作一簡要闡述。

3.1 病案導學式教學（CBL）

病案導學式教學（CBL），其核心思想是鼓勵學生自主學習，以病案為中心，通過提出問題、自學討論以及解決問題的方式來對臨床實踐知識進行獲取，從而形成解決臨床實際問題以及自主學習的能力。該教學模式倡導創(chuàng)造性、主動性和積極性，教師積極引導學生自主思考，臨床實踐與理論知識相結合，更好地創(chuàng)造真實臨床場景，提高學生的學習主動性和積極性[2]。以病案為教學中心，結合患者的定位體征，將抽象的理論知識轉化為直觀形象的疾病癥狀，使學生理解深刻，促進其臨床思維和解決問題能力的提高。既往很多研究表明在神經內科臨床教學中應用此教學方法，可以提高學生的學習興趣，有助于其臨床思維和問題解決能力地培養(yǎng)，促進教學質量的改善。 如高建梅[3]通過對比CBL 教學模式和傳統(tǒng)教學模式，發(fā)現(xiàn)CBL 教學組學生理論知識考核和臨床實踐能力考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，其中臨床實踐能力優(yōu)勢更加顯著。

3.2 基于問題式學習（PBL）

1969 年加拿大McMaster 大學首次在醫(yī)學教育中引入基于問題式學習（PBL）教學概念，是由理解問題、解決問題構成的一種新型教學方法，有利于學生實踐能力、學習能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]。 整個教學過程中，PBL 教學始終貫徹以醫(yī)學生為主體，教師只充當輔助和及時糾正錯誤的角色，布置課前相關臨床問題，醫(yī)學生自主學習討論完成，能夠將理論知識與臨床實踐密切結合，全面地分析處理問題，從而啟迪和引導醫(yī)學生的自主學習能力，提高神經內科臨床教學質量。

近些年，很多臨床教師的研究也肯定了PBL 在神經內科臨床教學中的應用價值。如孫強[5]將60 名實習生隨機分成PBL 教學組和傳統(tǒng)教學組，通過兩組學生考核成績以及教學質量問卷調查對比發(fā)現(xiàn)，PBL 教學組實習生技能操作考核成績及教學質量滿意度均明顯高于傳統(tǒng)教學組。同樣，李秋實[6]、秦志平等[7]、程哲等[8]，采取了PBL 聯(lián)合不同的教學方法，均發(fā)現(xiàn)可以顯著提高神經內科臨床教學質量。

3.3 醫(yī)學模擬教學（SBME）

醫(yī)學模擬教學（SBME）是利用科技、仿真和計算機等技術手段模擬人體真實的疾病特征，直觀地展示各種典型病例和診療方案，實現(xiàn)功能齊全的臨床模擬教學模式[9]。 依據發(fā)展進程，由初級到高級可分為5 個階段，包括基礎解剖模型教學、局部功能模型教學、計算機輔助模型教學、虛擬培訓系統(tǒng)教學和生理驅動型模型或全方位模擬系統(tǒng)教學。 其教學方法主要包括情景模擬教學、臨床思維軟件模擬教學、虛擬現(xiàn)實模擬技術教學、模擬標準化病人教學、高級綜合模擬人教學等。

醫(yī)學模擬教學的出現(xiàn)，在一定程度上解決了神經內科臨床教學的諸多難點，具有很多優(yōu)勢[10]。 例如通過模擬真實臨床診治環(huán)境和人體結構，能鞏固醫(yī)學生的解剖知識，為其提供安全的臨床實踐機會，有效地提高其臨床實踐技能。運用多媒體技術手段，營造身臨其境的感受，影像、聲音和文字并茂教學，能加深理論知識的理解和掌握，使其快速掌握診治技巧。 同時還可以充分發(fā)揮學生的自主學習能力和創(chuàng)造性思維，加強師生之間的溝通和交流，從而提高臨床教學的效率和質量。

3.4 思維導圖

思維導圖是由東尼·博贊于20 世紀60 年代提出的一種利用圖形展示大腦思維的概念，可以充分調動人的左右大腦，使用色彩、文字、圖形、數(shù)字、線條粗細等方法激活人的感官，幫助學習者邏輯清晰地思考，同時直觀形象地體會相關知識點之間的聯(lián)系[11]。

神經內科知識點繁多復雜，聯(lián)系緊密，邏輯性強，通過思維導圖的應用，可以幫助學生快速梳理理論知識的層次結構，抓住核心概念，把握學習重點。 同時，形象的導圖結構可以幫助學生更加系統(tǒng)化和條理化地掌握教學內容，培養(yǎng)其整合和歸納知識的能力，而且圖片、符號等帶來的直觀強烈的視覺刺激，也有利于學生記憶牢固穩(wěn)定。例如，袁靳閑等[12]在神經內科見習教學中，繪制腦血管病和癲癇的思維導圖，取得了積極的教學成效，顯著提高了醫(yī)學生的學習興趣和學習成績。

3.5 微格教學

微格教學自20 世紀80 年代開始傳入我國，是指使用導入提問、多媒體使用、學習策略輔導等較容易掌握的單一教學技能，在有限的時間和空間中，進行復雜教學過程分解，通過提供示范、角色扮演等方式，系統(tǒng)地對學生進行技能訓練。 由于在教學中具有反饋、分析等優(yōu)點，近年來被廣泛應用于各學科的教學活動中[13]。

微格教學作為一種新型教學方法，可將神經內科復雜的教學內容進行知識點分解，通過多媒體技術合理展開具體教學，從而讓學生能夠對于每項教學內容都能夠直觀理解。 例如，李莉等[14]在神經內科體格檢查教學中，采用微格教學法，分解知識難點，顯著地提高了臨床實習生的神經系統(tǒng)查體技能掌握程度。 陳竹林等[15]通過微格教學聯(lián)合翻轉課堂在神經內科臨床教學中的應用，發(fā)現(xiàn)此教學方法不但能加強學生的自主學習能力，充分調動學生的主觀能動性和學習興趣，而且還能提高學生在臨床過程中分析問題、解決問題的能力。同時，通過學生在課堂上反復討論、分析，在課下完成微練習，能不斷提高學生對知識的理解與認識，加強團隊協(xié)作與人際溝通能力的提升。

當然還有很多其他的教學方法，如臨床路徑教學法[16]、PDCA 循環(huán)教學法[17]、CPPT 教學法[18]等，均可被應用于神經內科臨床教學中。在實際教學過程中，臨床教師常需要針對不同的教學主體、不同的教學內容，靈活多樣地選擇教學方法，亦或是不同教學方法的組合，如CBL聯(lián)合PBL、PBL 聯(lián)合SBME、標準化病人聯(lián)合PBL、微格教學聯(lián)合翻轉課堂等， 充分發(fā)揮各教學方法的優(yōu)勢，幫助學生提高理論知識和臨床實踐技能的掌握程度，最終提高臨床教學質量。

4 注重醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

隨著我國人民群眾健康需求的不斷增強，對醫(yī)務人員的綜合素養(yǎng)要求越來越高。臨床醫(yī)生在疾病診治過程中需要做到以患者為中心，結合社會學、倫理學、心理學及生物學等多個維度，綜合判斷患者的身心健康，并選擇恰當?shù)脑\療方案。此過程中，良好的醫(yī)患溝通尤為重要，能最大限度地避免醫(yī)患矛盾，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系。

在臨床上，患者的文化、教育背景各不相同，醫(yī)學生常困惑如何與患者進行交流溝通[19]。 因此在臨床教學過程中，教師需要注重醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。 如在臨床見習前，教師提前做好患者或家屬的溝通工作。 見習過程中，給予醫(yī)學生充分的主動權，同時學生自身需要充分熟練掌握理論知識和操作技巧，這樣才能更好地與患者展開交流，取得患者及家屬的信任。同時，鼓勵醫(yī)學生加強人文方面書籍的閱讀，提高自身人文素養(yǎng)，倡導其積極參與社會公益活動，培養(yǎng)社會責任感，這樣才可以給予患者更多的人文關懷，獲得和諧的醫(yī)患關系。除此之外，帶教老師也需要加強自身素養(yǎng)的建設，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風和高尚的情操，關愛患者、態(tài)度和藹，做到診療過程嚴謹細致，在潛移默化中將自身的醫(yī)學態(tài)度和價值觀傳授給醫(yī)學生，最終提高其醫(yī)患溝通能力。

5 結語

綜上所述，教師在神經內科臨床教學過程中，需要針對不同的教學主體、不同的教學內容，抓住神經系統(tǒng)解剖、生理特點，靈活多樣地選擇教學方法，發(fā)揮不同教學方法的優(yōu)勢，同時還需要注重醫(yī)學生人文素養(yǎng)的提高，加強其醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，最終實現(xiàn)臨床教學質量的提高，增強醫(yī)學生的臨床綜合素質，為臨床輸送更多優(yōu)秀的醫(yī)學人才。