徐雙嶺

棗莊市精神衛(wèi)生中心大內(nèi)科，山東棗莊 277100

社區(qū)老年慢性病患者由于機(jī)體生理功能逐漸衰退，往往伴有多種慢性疾病，往往用藥依從性不佳，病程較長(zhǎng)，恢復(fù)時(shí)間較久，對(duì)該群體患者治療及護(hù)理應(yīng)當(dāng)探索新的管理方式[1]。對(duì)社區(qū)老年慢性病患者，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用科學(xué)合理的管理方式，改善患者身體機(jī)能，提升其用藥依從性，傳統(tǒng)管理方式在對(duì)患者治療的同時(shí)進(jìn)行護(hù)理管理，但是對(duì)患者護(hù)理中的針對(duì)性及系統(tǒng)性不足，未能取得良好的護(hù)理效果。當(dāng)前醫(yī)學(xué)上重要的護(hù)理管理方式之一為醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式，對(duì)社區(qū)老年慢性病患者具有良好的運(yùn)用效果，能夠促進(jìn)患者更好地掌握用藥知識(shí)，提升患者用藥依從性[2]。

1 醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式運(yùn)用價(jià)值

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式的運(yùn)用，有效融合了醫(yī)養(yǎng)理念與長(zhǎng)期護(hù)理理念，對(duì)老年慢性病患者具有較高的應(yīng)用價(jià)值，傳統(tǒng)的老年衛(wèi)生管理服務(wù)理念主要是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專家，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，但是對(duì)老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的意愿不足，未建立對(duì)老年人護(hù)理的長(zhǎng)效機(jī)制[3]。

而老年人醫(yī)療服務(wù)健康體系構(gòu)建的要求在于提供持續(xù)、高質(zhì)量及長(zhǎng)期的護(hù)理管理服務(wù)，因此可以探索構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的醫(yī)療及護(hù)理管理，對(duì)老年慢性病患者提供長(zhǎng)期的日常照料及護(hù)理管理服務(wù)，提升患者對(duì)慢性疾病的自我管理能力，提升其生活能力，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提升老年患者生活質(zhì)量[4]。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源向社區(qū)及家庭的流動(dòng)，為老年慢性疾病治療及養(yǎng)護(hù)提供了新的管理方式，為老年人提供了良好的醫(yī)療服務(wù)。 有效利用了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在醫(yī)院中對(duì)患者建立信息庫(kù)，為患者提供網(wǎng)上預(yù)約診療、掛號(hào)服務(wù)，為社區(qū)老年及老年疾病患者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診、工傷鑒定、休療休養(yǎng)服務(wù)、家庭病床、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、護(hù)理服務(wù)等綜合性的護(hù)理管理服務(wù)[5]。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式運(yùn)用中構(gòu)建了全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)社區(qū)老年慢性病患者能夠提供專業(yè)化的疾病治療及護(hù)理服務(wù)，提升了服務(wù)水平。 同時(shí)為患者及社區(qū)居民家庭提供了健康服務(wù)，包括慢性病家庭護(hù)理、居家醫(yī)療服務(wù)、健康產(chǎn)品查詢、健康產(chǎn)品購(gòu)買等服務(wù)，對(duì)相關(guān)服務(wù)體系進(jìn)行了一定延伸，運(yùn)用中能夠有效滿足用戶多種層面的相關(guān)服務(wù)，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系在社區(qū)的一種重要延伸[6]。

2 醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式運(yùn)用流程

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式運(yùn)用中嚴(yán)格遵照相關(guān)的操作流程進(jìn)行，結(jié)合社區(qū)老年慢性病患者的實(shí)際需求，對(duì)其制定相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式。

在治療之前，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及實(shí)際調(diào)研等，掌握社區(qū)老年慢性病患者身體基本情況，包括患者年齡、性別、姓名、病情種類等基本信息，掌握患者已經(jīng)使用的中藥、西藥、聯(lián)合用藥以及藥物不良反應(yīng)等情況，掌握患者不良行為。不良行為包括不遵醫(yī)囑自行用藥、隨意使用廣告藥物或者使用處方藥物等，掌握患者醫(yī)囑遵守情況，由此掌握患者對(duì)疾病治療的配合程度及治療情況等[7]。

優(yōu)化治療流程管理，對(duì)社區(qū)老年慢性病患者建立有效的診療協(xié)議，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及其家屬、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簽訂雙向的診療轉(zhuǎn)診治療協(xié)議，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院專科醫(yī)生的業(yè)務(wù)所長(zhǎng)對(duì)老年慢性病發(fā)作期患者提供專業(yè)的治療服務(wù)，建立特殊的綠色治療通道，在患者病情有所好轉(zhuǎn)符合出院標(biāo)準(zhǔn)之后轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院，結(jié)合患者病情實(shí)際情況及康復(fù)情況，綜合對(duì)患者提出個(gè)性化的康復(fù)治療方案[8]。

加強(qiáng)與患者的溝通交流，在醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化模式運(yùn)用中，要求關(guān)注老年慢性病患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者的緊張、焦慮、抑郁、孤獨(dú)等不良心理狀況，結(jié)合患者疾病類型及體質(zhì)情況，與營(yíng)養(yǎng)師治療師聯(lián)合為老年慢性病患者制定個(gè)性化的科學(xué)食譜，在促進(jìn)患者疾病康復(fù)的同時(shí)保證患者具有足夠的營(yíng)養(yǎng)供給[9]。

結(jié)合患者慢性疾病類型、身體基礎(chǔ)、年齡、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及康復(fù)情況等，為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式，指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)體重管理及控制，在社區(qū)內(nèi)部對(duì)慢性病疾病控制建立系統(tǒng)的管理方式。在社區(qū)中定期向民眾舉辦關(guān)于慢性疾病的健康講座，邀請(qǐng)專業(yè)的疾病防治專家講述一些常見(jiàn)慢性疾病的形成機(jī)理、發(fā)展過(guò)程、治療方案及護(hù)理方案等，包括高血壓、糖尿病等，促進(jìn)患者對(duì)慢性疾病知識(shí)的掌握，增強(qiáng)患者治療信心，使得患者明晰治療的重要性[10]。

對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行關(guān)于安全用藥、日常生活行為等方面的健康指導(dǎo)，使得患者掌握正確的用藥方式、用藥時(shí)間，結(jié)合患者疾病病情等，遵照醫(yī)囑定期進(jìn)行血糖、血壓等指標(biāo)的測(cè)定并做記錄，為醫(yī)生掌握患者病情情況提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)依據(jù)。 引導(dǎo)患者注重個(gè)人清潔衛(wèi)生，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康生活指導(dǎo)，勤換床單、被褥，避免老年慢性病患者出現(xiàn)壓力性損傷，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行必要的簡(jiǎn)單護(hù)理，培養(yǎng)患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥的意識(shí)。 避免患者治療及康復(fù)中出現(xiàn)私自用藥、 隨意購(gòu)買處方藥、廣告藥等現(xiàn)象，保證用藥種類、劑量、用藥次數(shù)、用藥時(shí)間符合醫(yī)囑，促進(jìn)患者了解藥物使用禁忌證，明晰用藥中出現(xiàn)可能的不良反應(yīng)，對(duì)患者予以告知，并提供不良反應(yīng)相應(yīng)的處理方式，指導(dǎo)患者定期復(fù)診[11]。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行定期上門訪視，綜合觀察并評(píng)估患者病情情況，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，對(duì)患者進(jìn)行老年常見(jiàn)慢性疾病知識(shí)宣講，對(duì)患者進(jìn)行疾病防治指導(dǎo)，包括高血壓病發(fā)原因、高血壓誘發(fā)機(jī)理及日?？刂撇呗缘?，指導(dǎo)患者合理飲食，保持良好愉快的情緒狀態(tài)，戒煙戒酒，加強(qiáng)情緒管理，進(jìn)行疲勞管理。養(yǎng)成良好的生活方式，合理服用藥物，并進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)，提升老年慢性病患者及其家屬的自我管理能力[12]。

由社區(qū)制定老年慢性病患者的綜合康復(fù)治療方案，對(duì)患者進(jìn)行行為干預(yù)、日常用藥指導(dǎo)、生活功能康復(fù)訓(xùn)練等，對(duì)患者制定綜合性、系統(tǒng)性及個(gè)性化的護(hù)理方案，將醫(yī)院治療及護(hù)理工作延伸至社區(qū)及老年慢性病患者家庭之中，由此構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)及家庭為一體的醫(yī)養(yǎng)護(hù)管理服務(wù)模式[13]。 加強(qiáng)主治醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院及患者之間的有效溝通機(jī)制，建立有效的慢性病門診轉(zhuǎn)診治療方式，通過(guò)電話或者網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者病情及康復(fù)恢復(fù)情況進(jìn)行追蹤，及時(shí)掌握老年慢性病患者治療康復(fù)情況及改進(jìn)情況，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理服務(wù)模式各個(gè)主體之間的有效協(xié)同[14]。

利用慢性病管理系統(tǒng)及居民衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)等工具，對(duì)社區(qū)老年慢性病患者構(gòu)建慢性病信息數(shù)據(jù)庫(kù)，將患者基本信息及治療恢復(fù)情況輸入系統(tǒng)之中，利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)對(duì)患者的病情情況進(jìn)行有效管理，將信息分析、信息數(shù)據(jù)收集與對(duì)患者的隨訪結(jié)合在一起，全面掌握慢性病患者用藥情況及治療恢復(fù)情況[15]。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式運(yùn)用，加強(qiáng)了不同主體之間的有效聯(lián)系，促進(jìn)不同主體之間的趨同，由此構(gòu)建一體化的健康服務(wù)供給體系，運(yùn)用中對(duì)社區(qū)資源進(jìn)行了有效整合。 當(dāng)前該模式獲得了政府的支持，與社區(qū)居民的實(shí)際醫(yī)療需求相結(jié)合，探索符合社區(qū)實(shí)際情況的醫(yī)療服務(wù)體系[16]。

探索建立新的醫(yī)療服務(wù)模式，在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式之外，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大市場(chǎng)購(gòu)買范圍，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的運(yùn)用，提升對(duì)公共資源的利用效率。 同時(shí)納入社會(huì)力量，探索新的醫(yī)療服務(wù)模式，引導(dǎo)政府、企業(yè)、社會(huì)組織等力量的加入，實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)力量的有效加入。

不斷優(yōu)化醫(yī)療管理服務(wù)，在服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)專業(yè)人士的引進(jìn)提升團(tuán)隊(duì)整體的服務(wù)水平，不斷壯大全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，在社區(qū)中構(gòu)建專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)體系，有效解決醫(yī)護(hù)人員短缺的現(xiàn)象，由此提升醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)水平，提升對(duì)患者康復(fù)服務(wù)能力。 為此提升全科醫(yī)生人才培養(yǎng)引進(jìn)力度，在醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式中構(gòu)建專業(yè)化的全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，在傳統(tǒng)考核方式之外，納入對(duì)社區(qū)慢性疾病老年患者康復(fù)護(hù)理工作內(nèi)容。通過(guò)系統(tǒng)化管理體系的構(gòu)建，提升社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工作積極性與有效性，構(gòu)建正向激勵(lì)機(jī)制，由此提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整體的服務(wù)水平。

3 討論

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式的運(yùn)用，對(duì)三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及老年患者而言均較為有利，能夠有效節(jié)省醫(yī)院醫(yī)療資源，降低患者治療費(fèi)用，縮短患者住院時(shí)間，綜合運(yùn)用效顯著，建立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的明確分工管理機(jī)制，在患者急診期進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行治療，小病在社區(qū)醫(yī)院治療，康復(fù)期回歸家庭，通過(guò)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)建立互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)患者病情的實(shí)際情況，構(gòu)建相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自的功能。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式，對(duì)老年社區(qū)患者建立了整體的護(hù)理過(guò)程，更為符合社區(qū)老年慢性病患者的護(hù)理需求，例如對(duì)高血壓急診患者治療直至社區(qū)再至居民家庭之中，在整個(gè)過(guò)程中均可享受到護(hù)理管理服務(wù)，患者歸家后，繼續(xù)觀察并評(píng)估患者的病情[17]。

在對(duì)患者病情綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)患者提出有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院主管醫(yī)生建立有效的溝通方式，進(jìn)行遠(yuǎn)程的電話或者網(wǎng)絡(luò)溝通，及時(shí)就老年患者治療與恢復(fù)情況溝通，通過(guò)此種管理方式，有效掌握并改善社區(qū)老年慢性患者的疾病恢復(fù)情況，有效合理管控社區(qū)老年慢性疾病。 應(yīng)當(dāng)注意，此種管理方式并不是通過(guò)短時(shí)間住院或者幾次門診能夠解決，老年人由于自身身體機(jī)能的衰退及失能等現(xiàn)象，多種慢性病的發(fā)展往往是不可逆的，因此需要求對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)及管理照護(hù)，因此，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式能夠更好地迎合老年慢性病患者的需求，符合實(shí)際情況。該文研究中，對(duì)老年慢性病患者建立了連續(xù)、長(zhǎng)期、人性化治療康復(fù)體系，更好地滿足社區(qū)老年患者的實(shí)際需求。

醫(yī)院主要治療急診及慢性疾病危急癥患者，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式的運(yùn)用關(guān)注患者慢性疾病功能狀態(tài)，能夠減輕患者臨床癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時(shí)間，在病情得到穩(wěn)定控制之后，指導(dǎo)患者出院，將患者轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行疾病的觀察與治療，對(duì)患者提供康復(fù)指導(dǎo)[18]。

對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者遵照醫(yī)囑配合治療，提升患者的自我管理能力，對(duì)慢性疾病建立長(zhǎng)期有效的管理方式，并對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪觀察與病情評(píng)估，由此在醫(yī)院、社區(qū)及患者之間構(gòu)建了綜合性的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式。此種方式的運(yùn)用，是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系功能結(jié)構(gòu)布局的重新調(diào)整，有效降低了醫(yī)療服務(wù)成本，提升了就醫(yī)效率。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式，對(duì)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及社區(qū)老年慢性病患者建立了雙向轉(zhuǎn)診模式，能夠節(jié)省時(shí)間、金錢，在運(yùn)用過(guò)程中建立了對(duì)社區(qū)老年慢性病患者的有效轉(zhuǎn)診方式，建立了綠色通道，構(gòu)建了專業(yè)的診療方式，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)之后，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠向協(xié)作的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診本社區(qū)內(nèi)的老年慢性病患者、門診患者及住院患者。

以此為老年慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)，構(gòu)建無(wú)縫隙的轉(zhuǎn)診治療方式， 醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式的運(yùn)用，能夠?yàn)樯鐓^(qū)居老年居民提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)老年患者而言尤為便捷，為社區(qū)居民及治療專家之間搭建了橋梁，為患者提供治療服務(wù)。

建立了雙向轉(zhuǎn)診流程，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助為老年慢性病患者辦理轉(zhuǎn)診及住院的相關(guān)手續(xù)，對(duì)轉(zhuǎn)診患者較為便捷，并為患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院或者居民家中提供指導(dǎo)工作，為老年慢性病患者提供一體化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)社區(qū)老年慢性病患者精準(zhǔn)銜接的醫(yī)療診治及護(hù)理服務(wù)，為患者構(gòu)建了完整的診療信息體系，促進(jìn)了對(duì)患者疾病的治療，對(duì)患者構(gòu)建了連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

老年人由于年齡漸長(zhǎng)，各項(xiàng)身體機(jī)能出現(xiàn)不可逆的下降，部分功能出現(xiàn)不同程度的弱化現(xiàn)象，可能誘發(fā)多項(xiàng)慢性疾病，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響，社區(qū)老年慢性疾病的治療及護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，僅僅依靠醫(yī)院短期的治療服務(wù)往往難以達(dá)到有效的治療效果。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的管理模式對(duì)社區(qū)老年慢性病患者構(gòu)建了長(zhǎng)期的護(hù)理管理方式，在患者疾病急性期病情控制之后，為患者構(gòu)建了系統(tǒng)性的、長(zhǎng)期的康復(fù)方案，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣講，將護(hù)理工作延伸至社區(qū)之中，結(jié)合社區(qū)老年慢性疾病患者實(shí)際護(hù)理需求建立一體化的護(hù)理管理方式。能夠?yàn)榛颊咛峁╅L(zhǎng)期、便捷、性價(jià)比更高的護(hù)理服務(wù)，對(duì)社區(qū)老年慢性病患者的疾病控制具有較強(qiáng)的可行性與經(jīng)濟(jì)性，具有良好的社會(huì)效益與醫(yī)療效益。

綜上所述，對(duì)社區(qū)老年慢性疾病患者構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式，與患者實(shí)際病情康復(fù)相結(jié)合，對(duì)患者構(gòu)建了長(zhǎng)期、便捷的綜合護(hù)理方式，綜合運(yùn)用效益良好。