劉文遠(yuǎn)

天津北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院影像中心 (天津 300400)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者的臨床表現(xiàn)具有多樣性，如月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛等，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可能會(huì)增加2型糖尿病、心血管疾病、高脂血癥、子宮內(nèi)膜癌等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響女性的身心健康[1]。因此，及時(shí)采取有效的診斷方法確診PCOS患者對(duì)改善其預(yù)后具有積極的意義。目前，臨床診斷PCOS的方法較多，通過(guò)體格檢查可初步診斷PCOS，但癥狀表現(xiàn)與其他疾病相似，假陽(yáng)性率較高。檢測(cè)血清雄激素、血清促卵泡素、促黃體生成素、血清雌激素等內(nèi)分泌指標(biāo)可提示女性卵巢形態(tài)學(xué)改變，對(duì)診斷PCOS具有一定的價(jià)值，但易與子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等內(nèi)分泌疾病相混淆[2]。影像學(xué)檢查可通過(guò)觀察活體生理或病理組織情況，對(duì)有效確定病灶、輔助診斷均具有重要的價(jià)值。超聲具有經(jīng)濟(jì)、易操作等特點(diǎn)，利于觀察PCOS患者卵巢的形態(tài)學(xué)特征。磁共振具有良好的分辨率，可多參數(shù)、多方位成像，清晰顯示卵巢的形態(tài)學(xué)特征及內(nèi)部血液供應(yīng)情況[3]。超聲與磁共振是目前診斷PCOS患者的常用方法?，F(xiàn)就超聲與磁共振影像診斷PCOS的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)臨床診斷與治療。

1 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS的病因復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌等，是由多因素、多環(huán)節(jié)共同參與的一種疾病?；颊叩呐R床表現(xiàn)具有多態(tài)性、高度特異性，尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。1990年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院首次對(duì)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確：在排除其他可引起高雄激素、卵障礙疾病的同時(shí)，女性表現(xiàn)出高雄激素、稀發(fā)排卵癥狀。但此標(biāo)準(zhǔn)并未將卵巢的形態(tài)改變納入其中。2003年，鹿特丹會(huì)議對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，即無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、出現(xiàn)高雄激素血癥癥狀表現(xiàn)以及卵巢多囊樣改變(卵巢體積≥10 ml或一側(cè)或雙側(cè)卵巢的直徑為2～9 mm的卵泡≥12個(gè))，滿足上述2條則可確診為PCOS[5]。此標(biāo)準(zhǔn)包括了PCOS的形態(tài)學(xué)描述，為PCOS的標(biāo)準(zhǔn)化診斷提供了參考。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)學(xué)者對(duì)鹿特丹會(huì)議中的卵巢多囊樣的影像學(xué)變化的準(zhǔn)確率、適用性也產(chǎn)生了越來(lái)越多的爭(zhēng)議，需進(jìn)一步深入分析。

2 超聲影像診斷PCOS的價(jià)值

2.1二維超聲診斷PCOS的價(jià)值

二維超聲是診斷PCOS的常規(guī)方法。經(jīng)腹超聲檢查以膀胱為透聲窗，可清晰顯示PCOS患者子宮及卵巢的形態(tài)特征：雙側(cè)卵巢體積明顯增大，且輪廓清晰；卵巢切面可見多個(gè)不等大小的圓形無(wú)回聲區(qū)；卵巢髓質(zhì)增大，回聲增強(qiáng)，卵泡主要位于卵巢周邊等。但有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲的診斷范圍較大，且易受卵巢周圍腸氣的影響，對(duì)于卵巢位置較深、肥胖等患者的診斷較為困難[6]。經(jīng)陰道超聲檢查是將探頭放置于陰道后穹窿，通過(guò)改變探頭的方向進(jìn)行多方位、多切面掃查，可清晰顯示PCOS患者卵巢內(nèi)的囊性卵泡主要呈“蜂窩狀”“項(xiàng)鏈征”，且卵巢間質(zhì)的回聲明顯增強(qiáng)、卵泡直徑增大等。相關(guān)研究證實(shí)，與經(jīng)腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲檢查診斷PCOS的準(zhǔn)確率較高，主要是由于經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)探頭緊貼盆腔臟器，具有較高的空間分辨率，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)較小的卵泡結(jié)構(gòu)，且不受腹部脂肪、瘢痕的影響[7]。經(jīng)陰道超聲的穿透力較弱，上述研究未納入子宮位于后方、卵巢位置高等患者，且經(jīng)陰道超聲不適合無(wú)性生活史的女性。因此，關(guān)于二維超聲診斷PCOS的價(jià)值還需進(jìn)一步證實(shí)。

2.2彩色多普勒超聲診斷PCOS的價(jià)值

PCOS患者的卵泡呈現(xiàn)閉鎖現(xiàn)象，卵泡壁明顯增厚，導(dǎo)致排卵減少或無(wú)排卵，進(jìn)而引起卵巢的多囊改變。卵巢動(dòng)脈的血液供應(yīng)可為卵泡的正常發(fā)育提供必要的物質(zhì)，若出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙則可影響卵泡發(fā)育[8]。彩色多普勒超聲檢查可獲得卵巢血流動(dòng)力學(xué)信息，而PCOS患者的卵巢間質(zhì)血管分布面積明顯增大，血流信息豐富且呈高速低阻狀態(tài)[9]。此外，多普勒技術(shù)可對(duì)卵巢動(dòng)脈血流信息進(jìn)行定量檢測(cè)。相關(guān)研究表明，PCOS患者收縮期峰值血流速度、子宮內(nèi)膜厚度均高于正常女性，血流阻力指數(shù)低于正常女性，其原因?yàn)镻COS患者雌激素水平較高，高雌激素可抑制血管平滑肌的增殖，使血管擴(kuò)張，血流明顯增加，卵巢血管阻力降低[10]。由此可見，彩色多普勒超聲可從血流動(dòng)力學(xué)方面診斷疾病，為PCOS的診斷提供可靠依據(jù)，但受激素水平的影響，并不能準(zhǔn)確體現(xiàn)PCOS的本質(zhì)特征，且存在取樣誤差，導(dǎo)致臨床運(yùn)用受限。

3 磁共振影像診斷PCOS的價(jià)值

3.1常規(guī)磁共振成像診斷PCOS的價(jià)值

磁共振成像具有良好的組織分辨率，多參數(shù)成像可提供更多的診斷信息，多角度觀察解剖平面，可清晰顯示卵巢及其內(nèi)卵泡的圖像特征[11]。與超聲檢查相比，磁共振成像診斷PCOS的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：無(wú)電離輻射；非侵入性檢查，可提高患者舒適性；不受腹部皮下脂肪層、瘢痕的影響，操作較為簡(jiǎn)單。因此，磁共振診斷PCOS的價(jià)值越來(lái)越被臨床所重視。常規(guī)磁共振成像診斷PCOS時(shí)可通過(guò)卵泡體積及數(shù)目來(lái)鑒別，分析其原因?yàn)镻COS患者血中抗苗勒管激素水平是正常女性的2～3倍，而抗苗勒管激素可引起卵泡數(shù)目增多[12]。與鹿特丹會(huì)議的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，常規(guī)磁共振成像診斷的卵泡數(shù)目的界值一致，但卵泡體積的界值較小，分析其原因?yàn)槌Ｒ?guī)磁共振成像為二維圖像，卵巢的橢圓性狀并不規(guī)則，通過(guò)測(cè)量最大切面下的卵巢長(zhǎng)徑、橫徑、后徑所獲得的體積可存在一定的偏差[13]。因此，常規(guī)磁共振成像診斷PCOS還需進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以此提供更為可靠的診斷信息。

3.2彌散加權(quán)成像診斷PCOS的價(jià)值

擴(kuò)散加權(quán)成像是一種可檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)方法，因水分子在不同病理組織中的擴(kuò)散方向與幅度存在差異，通過(guò)觀察水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，可提示組織的病理變化，以此達(dá)到診斷疾病的目的。擴(kuò)散加權(quán)成像不僅能提供擴(kuò)散加權(quán)成像影像、表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖像，還可提供定量的ADC值，進(jìn)而獲得組織的病理變化情況。目前，彌散加權(quán)成像在診斷卵巢腫瘤、卵巢缺血梗死中的價(jià)值得到了廣泛的認(rèn)可，但在診斷PCOS方面的價(jià)值仍未確定[14-15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者卵巢基質(zhì)ADC值低于正常女性，且診斷PCOS的敏感度為82.2%，特異度為68.9%[16]。由此可見，通過(guò)檢測(cè)ADC值診斷PCOS的敏感度較高，具有一定的診斷價(jià)值。分析其原因?yàn)镻COS患者基質(zhì)細(xì)胞中含有較多的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致糖基化產(chǎn)物不斷沉積，引起水分子布朗運(yùn)動(dòng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致ADC值降低。上述研究的樣本量較少，且特異度較低，未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)彌散加權(quán)成像診斷PCOS的價(jià)值。

4 小結(jié)

超聲、磁共振影像診斷因具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)操作、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)，已成為診斷PCOS的主要影像學(xué)方法。臨床診斷PCOS可實(shí)施二維超聲、彩色多普勒超聲、常規(guī)磁共振成像、磁共振彌散加權(quán)成像等檢查。其中，二維超聲可顯示PCOS患者的子宮及卵巢的形態(tài)特征，但誤診率、漏診率較高；彩色多普勒超聲主要通過(guò)檢測(cè)卵巢動(dòng)脈血流信息診斷PCOS，但易受激素水平的影響；常規(guī)磁共振成像較超聲的空間分辨率更高，可多參數(shù)、多角度反映病灶情況，但屬于二維成像，在計(jì)算卵巢體積時(shí)可能存在偏差；磁共振彌散加權(quán)成像利用ADC值獲得組織病變的生理、病理改變。以上影像學(xué)診斷方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中需根據(jù)患者的具體情況選擇單一或聯(lián)合診斷方案，同時(shí)還需尋找操作更為簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率更高的診斷方法。