鐘谷平,范惠珍,盛建文,桂冠,謝萍,李驥

（宜春市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江西 宜春336000）

膽漏是肝膽手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為1.3%～2.7%[1]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,并發(fā)癥發(fā)生率高,病死率高[2]。隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展,ERCP聯(lián)合腹腔置管引流取得了良好的治療效果。本研究探討經(jīng)ERCP聯(lián)合腹腔置管引流治療肝膽手術(shù)后膽漏的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2018年12月在本院接受ERCP聯(lián)合腹腔置管引流治療的24例肝膽手術(shù)后膽漏患者。其中男13例,女11例；年齡21～82歲；肝膽手術(shù)類型：肝葉切除或肝破裂修補(bǔ)術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)15例，開腹膽囊摘除+膽管切除取石3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT、MRCP和ERCP造影確診為膽漏(腹腔引流管引流出膽汁；術(shù)后出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱，影像學(xué)檢查為肝周積液，穿刺證實(shí)為膽汁；ERCP膽道造影期間造影劑外溢)；入院前均接受B超引導(dǎo)下腹腔置管引流；患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷等其他原因引起的膽漏者；膽漏后單純行ERCP術(shù)或單純行腹腔置管引流者。

1.2 方法 所有患者均先腹腔置管引流術(shù)再行ERCP。常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，ERCP時(shí)行膽道造影明確膽漏位置及程度，分為膽總管漏、肝內(nèi)膽管漏、膽囊管殘端漏。根據(jù)造影漏口大小或腹腔引流量大小，當(dāng)漏口較大（腹腔引流量＞300 mL）選擇內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD），漏口較小選擇行膽管內(nèi)支架引流術(shù)（ERBD），必要時(shí)行ENBD聯(lián)合ERBD；盡可能將導(dǎo)絲送至膽管漏管上方，將鼻膽管、支架順導(dǎo)絲插入預(yù)定位置；如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石則行EST+膽總管取石術(shù)。患者術(shù)后禁食24～48 h，同時(shí)，給予抗炎、保肝，維持水電解質(zhì)平衡，并配合生長抑素促進(jìn)漏口愈合。

1.2.2 ERCP聯(lián)合腹腔置管引流有效治療膽漏的標(biāo)準(zhǔn) ①ERCP后未再行其他方式干預(yù)；②臨床癥狀完全緩解，B超或CT未提示腹腔積液；③腹腔引流管3 d未再引流出膽汁。

1.3 觀察指標(biāo) 分析ERCP聯(lián)合腹腔置管引流治療肝膽手術(shù)后膽漏的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010軟件中進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

24例肝膽手術(shù)后膽漏患者中，行ENBD術(shù)10例，行ERBD術(shù)8例，行ERBD+ENBD術(shù)6例，行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）+膽總管取石4例，2例治療失敗，其中ERBD 1例，ENBD組1例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。ERCP聯(lián)合腹腔置管引流治療膽漏有效率95.8%（23/24），膽漏愈合時(shí)間6～57 d，膽囊管殘端漏有效治愈率最高，為100.0%，愈合時(shí)間最短，5～11 d；膽總管漏愈合率87.5%（7/8），肝內(nèi)膽管漏愈合率83.3%（5/6）；ERBD+ENBD術(shù)膽漏患者全部治愈。

3 討論

膽漏可發(fā)生于任何肝膽手術(shù)后，炎癥、出血導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，解剖結(jié)構(gòu)變異，如膽囊管與膽總管匯合方式、匯合部位變化，Mirizzi綜合癥、膽囊管過短均易損傷膽總管，膽囊床毛細(xì)膽管及細(xì)小迷走膽管損傷，炎癥組織水腫導(dǎo)致膽囊管夾閉不嚴(yán)、鈦夾脫落；以上原因均易導(dǎo)致肝膽術(shù)后膽漏出現(xiàn)。

膽漏主要包括外科手術(shù)治療和非外科手術(shù)治療。外科開腹手術(shù)不僅需解決引流問題，還需修復(fù)膽道損傷，手術(shù)操作較困難，且有一定的盲目性，一旦發(fā)生感染，則外科手術(shù)后再發(fā)膽漏的可能性較高[3-5]。非外科手術(shù)治療包括藥物保守治療和內(nèi)鏡治療。藥物保守治療主要包括抗炎、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌等。內(nèi)鏡治療主要為ERCP，包括取石術(shù)、EST、ENBD、ERBD，可單獨(dú)或合用[6]。

肝膽術(shù)后需觀察引流管是否有膽汁流出，嚴(yán)密觀察腹部體征，有病情變化時(shí)及早行腹部B超[7]及CT或MRCP檢查，一經(jīng)確診膽漏，需及早行ERCP聯(lián)合腹腔置管引流，以免延誤病情危及患者生命安全。此外，ERCP造影在某些病例，如毛細(xì)膽管損傷時(shí)無法觀察到造影劑外溢，不應(yīng)盲目加大造影壓力，以免加重膽管損傷。此外，腹腔置管引流操作簡單、創(chuàng)傷小，也可幫助診斷，及時(shí)充分引流腹腔。本研究結(jié)果表明，膽囊殘端漏患者中合并膽總管結(jié)石4例，合并膽總管下段狹窄2例，行EST+取石+ENBD或ERBD膽漏明顯好轉(zhuǎn)，提示，膽囊摘除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石較常見，且膽總管殘存結(jié)石易導(dǎo)致膽漏，膽總管下段狹窄單純行EST后膽漏即可愈合，無需必行ENBD或ERBD術(shù)，但EST在合并乳頭旁憩室時(shí)需謹(jǐn)慎。

本研究中，患者ERCP造影明顯外溢說明膽漏較大，全部ENBD或ENBD+膽管支架置入術(shù)ERBD術(shù)，療效確切，腹部癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后腹腔置管引流量明顯減少，鼻膽管引流量也明顯減少，說明鼻膽管或膽管支架支撐可使Oddi括約肌開放，促使膽汁進(jìn)入腸道，進(jìn)而使膽道壓力降低，利于膽管的愈合，與陳艷龍等[8]研究結(jié)果一致。聯(lián)合使用鼻膽管和膽管支架可及早撥出鼻膽管，減輕患者的痛苦，在撥出鼻膽管后，膽管支架可繼續(xù)支撐膽管，減少對(duì)消化功能及電解質(zhì)的影響，尤其在合并膽管狹窄時(shí)，可考慮行ENBD聯(lián)合ERBD。此外，本研究中有1例肝門部膽管癌并狹窄并肝左葉轉(zhuǎn)移行肝左葉姑息性切除后出現(xiàn)膽漏，ERCP造影發(fā)現(xiàn)在肝內(nèi)膽管處，放置鼻膽管引流后膽漏好轉(zhuǎn)至愈合，但由于存在肝門部狹窄，故未撥出鼻膽管，給予內(nèi)鏡下剪刀與十二指腸乳頭開口處剪斷，保留部分鼻膽管于膽總管繼續(xù)引流膽汁，如鼻膽管聯(lián)合膽管支架置入困難，也可采取此方法。

膽道內(nèi)支架置入治療膽漏效果明顯，但對(duì)于支架放置的時(shí)間尚無定論，本研究支架放置時(shí)間為3～4個(gè)月，與潘亞敏等[6]研究結(jié)果一致。支架移除時(shí)間為個(gè)性化的指標(biāo)，因人而異，應(yīng)基于癥狀、體征、ERCP證實(shí)膽漏消失等進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。支架直徑的大小不影響手術(shù)的預(yù)后，主要取決于膽漏的大小[9]，膽漏就診時(shí)間較晚是ERCP治療的效果[10]。2例失敗患者均因發(fā)現(xiàn)膽漏較晚、膽漏漏口較大、腹膜炎體征嚴(yán)重而轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療，均治愈。

綜上所述，肝膽手術(shù)后需密切觀察腹腔引流及腹部體征，必要時(shí)行影像學(xué)檢查，如疑診膽漏，需確保膽管引流通暢，及時(shí)腹腔置管引流，盡早行ERCP術(shù)有利于確診膽漏。根據(jù)ERCP造影情況行ENBD或ERBD，必要時(shí)聯(lián)合實(shí)施，尤其針對(duì)膽漏和膽管狹窄并存患者；合并膽總管結(jié)石可行EST+取石。如漏口大、腹膜炎體征嚴(yán)重，ERCP膽管引流效果差，應(yīng)及早行外科手術(shù)治療。