許 婷

廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院塵肺病科二區(qū),廣西 南寧 530021

慢阻肺(COPD)是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。隨著我國吸煙人數(shù)的不斷增多及人口老齡化趨勢的加快，預(yù)計(jì)本病的患病率在未來30年內(nèi)將持續(xù)上升，至2030年COPD及其相關(guān)疾病每年可導(dǎo)致超過450萬人死亡。盡管目前臨床在緩解癥狀及預(yù)防急性加重方面已獲得了較大進(jìn)展，但在改善疾病進(jìn)展及降低死亡率方面仍存在較大的進(jìn)步空間。本文現(xiàn)就COPD的臨床治療進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

1.1支氣管擴(kuò)張劑 作為控制疾病癥狀的核心治療藥物，以β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物為主，通過松弛氣道平滑肌達(dá)到擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，促進(jìn)非內(nèi)氣體排空，避免過度充氣并增加活動耐量的目的[2]。β2腎上腺素受體激動劑通過與氣道平滑肌細(xì)胞膜上的β2腎上腺受體結(jié)合將三磷腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷并降低鈣離子濃度，可有效促進(jìn)支氣管平滑肌松弛，是臨床治療中重度COPD的關(guān)鍵藥物[3]。目前根據(jù)作用時間長短分為短效激動劑(SABA)與長效激動劑(LABA)兩種。LABA較SABA更具有親脂性，更容易穿過細(xì)胞膜脂質(zhì)層進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，水解后逐漸向細(xì)胞膜擴(kuò)散并于細(xì)胞膜上受體結(jié)合，具有作用持久的優(yōu)勢。近年來新開發(fā)的長半衰期超長效β2受體激動劑茚達(dá)特羅藥效可持續(xù)超過24小時，不僅能提高第一秒用力呼氣容積(FEV1)及改善肺功能，還能降低患者死亡率及急性發(fā)作頻率。

1.2抗膽堿能藥物 主要分為煙堿受體(N)與毒蕈堿受體(M)兩種，通過與M2、M3受體結(jié)合達(dá)到舒張支氣管的作用，分為短效膽堿能受體阻斷劑(SAMA)與長效膽堿能拮抗劑(LAMA)。臨床上常用的SAMA主要為異丙托溴銨霧化吸入劑，與SABA相比起效慢，作用時間在6-8小時左右。噻托溴銨是目前應(yīng)用最廣泛的LAMA，具有作用時間長且持續(xù)24h以上的特點(diǎn)。研究人員指出，噻托溴銨在降低急性加重頻率方面顯著優(yōu)于茚達(dá)特羅[3]。

1.3茶堿類 包括短效與長效性緩釋茶堿2種,在擴(kuò)張支氣管、抗炎及免疫調(diào)節(jié)方面均具有一定作用。但由于茶堿治療窗較窄且具有廣泛的不良反應(yīng)，因此不作為治療疾病的首選藥物。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素(ICS)共同使用可減少支氣管上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)并促進(jìn)ICS抗炎活性加強(qiáng)，兩種藥物具有協(xié)同作用可發(fā)揮較好的治療效果。

1.3ICS 目前臨床對COPD多通過吸入ICS達(dá)到抗炎的治療效果，但對于肺炎及全身炎癥反應(yīng)的作用目前仍存在爭議。相關(guān)研究指出[4]，長時間使用ICS對COPD患者進(jìn)行治療僅管無法有效阻止肺功能指標(biāo)的下降，但在臨床癥狀反復(fù)加重患者的治療中可獲得較好的治療效果。目前臨床對COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)用ICS的研究結(jié)果存在較大差異，部分研究指出，應(yīng)用ICS吸入治療雖無法改善患者肺功能，但可有效緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量；但也有研究人員指出，吸入ICS在某些COPD治療過程中可發(fā)揮重要作用，但具體哪些患者對ICS有明確適應(yīng)癥仍未完全確定。

1.4抗菌藥 近年來越來越多臨床人員對穩(wěn)定期COPD患者是否能長期小劑量使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行報(bào)道與研究并指出，大環(huán)內(nèi)酯類不僅是一種抗生素，更具有抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用。在應(yīng)用于COPD的治療中可降低患者體內(nèi)炎性介質(zhì)水平并可有效改善運(yùn)動耐量。但長期小劑量使用此類藥物可能會出現(xiàn)耐藥及菌群失調(diào)，對后續(xù)急性發(fā)作期的治療可能存在一定隱患，因此在對疾病進(jìn)行治療并預(yù)防急性加重時應(yīng)綜合患者情況進(jìn)行全面評估后考慮是否用藥。

2 非藥物治療

2.1機(jī)械通氣 無創(chuàng)呼吸機(jī)作為治療老年AECOPD合并呼吸衰竭的首選方案，不僅可對患者呼吸、血?dú)馇闆r發(fā)揮較好的改善作用，還能改善心率，對促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)具有較好的效果[5]。通過口鼻面罩或鼻罩為患者建立通氣，無需建立人工通道，可保留呼吸道的自身濕化功能；無創(chuàng)正壓通氣可降低呼吸肌壓力，控制吸氣阻力并有助于緩解呼吸肌疲勞。

2.2營養(yǎng)治療 近年來多項(xiàng)研究顯示，COPD患者中約有30%-68%的患者存在營養(yǎng)不良的情況，對其正常預(yù)后造成嚴(yán)重影響。國外研究人員指出，患者營養(yǎng)狀況與其免疫功能、肺通氣功能密切相關(guān)，通過對患者提供營養(yǎng)支持可顯著增強(qiáng)患者呼吸肌與骨骼肌的力量，改善其呼吸狀況并促進(jìn)預(yù)后。目前國內(nèi)外制定的各類關(guān)于COPD的治療規(guī)范中均強(qiáng)調(diào)了通過對患者加強(qiáng)個體化營養(yǎng)支持可改善疾病穩(wěn)定期患者營養(yǎng)不良的情況并有助于促進(jìn)肺功能改善，延緩疾病的進(jìn)展。

2.3運(yùn)動訓(xùn)練 肺康復(fù)治療是穩(wěn)定期患者的主要治療方案，包括指導(dǎo)患者進(jìn)行正確呼吸，掌握正確的呼吸肌鍛煉方法從而促進(jìn)患者呼吸功能的改善，增強(qiáng)呼吸動力并促進(jìn)肺部通氣。身體鍛煉包括步行、上肢鍛煉等，根據(jù)患者的鍛煉情況可有效改善機(jī)體對氧氣的利用率并進(jìn)一步改善機(jī)體缺氧情況。研究人員通過對中度COPD穩(wěn)定期患者提供訓(xùn)練護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善脈搏氧飽和度及呼吸困難情況，同時可較好地改善患者軀體與心理狀況并提升患者生存質(zhì)量。

目前臨床在對COPD的治療仍以藥物治療為主，但不同藥物對不同患者人群的肺功能改善作用存在差異，在治療過程中可根據(jù)每位患者的實(shí)際情況提供個體化治療并與非藥物治療方式相結(jié)合，最終達(dá)到改善肺功能、緩解臨床癥狀，改善預(yù)后并提高生活質(zhì)量的目的。