尼羅帕 婁 姍 郭 艷 楊 弘 張 靜 朱佳玲 王麗芳 熱娜·買買提**

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童保健科,新疆 烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院兒科,新疆 烏魯木齊 830000;3.新疆醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院研究生,新疆 烏魯木齊 830000

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autistic Spectrum Disorders ,ASD)是發(fā)生于兒童早期的精神發(fā)育障礙性疾病，是一類起病于嬰幼兒期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其核心癥狀表現(xiàn)為社會(huì)交往能力缺陷、興趣愛好狹窄和僵硬、刻板、重復(fù)的行為為特征。根據(jù)美國疾病控制中心于2009年底發(fā)布的數(shù)據(jù)，美國兒童中的孤獨(dú)癥發(fā)病率已近1%。隨著孤獨(dú)癥的診斷年齡不斷提前(可提前到2歲)，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)的重要性也逐然上升。由于目前孤獨(dú)癥的病因及生化異常改變尚無明確闡明，而且暫時(shí)還沒有特效性藥物可以治愈，所以現(xiàn)在主要通過特殊的教育和訓(xùn)練等方式改善兒童癥狀。目前國內(nèi)外最新文獻(xiàn)研究報(bào)道，早期干預(yù)可以有效緩解癥狀的發(fā)展，改善預(yù)后。以下為近年來國內(nèi)外關(guān)于孤獨(dú)癥早期干預(yù)的主要方法。

1 應(yīng)用行為分析療法

1962年美國UCLA大學(xué)心理系的洛瓦斯(Lvar Lovaas)教授，率先在全世界開始使用行為分析療法對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行早期訓(xùn)練，他和他實(shí)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的研究報(bào)告得到了全世界的關(guān)注。后來很多學(xué)者重復(fù)了 Lovaas的干預(yù)方案，也都獲得了比較好的效果。Hayward等報(bào)道對44個(gè)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行每周36 h，持續(xù)1年時(shí)間的ABA干預(yù)，被干預(yù)患兒的智商、視覺空間智商、語言理解及表達(dá)能力、社交能力、運(yùn)動(dòng)技能和適應(yīng)性功能都得到了很大程度的提高(p<0.05)。研究證明，采用ABA方法對小年齡段的孤獨(dú)癥兒童語言能力進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，可以有效地改善他們的癥狀，提高孤獨(dú)癥兒童的社會(huì)效能力，從而為他們的學(xué)習(xí)能力和智力潛力的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。一直到現(xiàn)在ABA仍是最廣為人知的綜合干預(yù)模式之一。

2 結(jié)構(gòu)化教育

結(jié)構(gòu)化教育是1970年由Eric Schopler創(chuàng)建的一項(xiàng)個(gè)性化的教育訓(xùn)練方法，該方法主要針對孤獨(dú)癥兒童在語言、社交、感知覺以及運(yùn)動(dòng)等各方面所存在的缺陷有針對性地進(jìn)行訓(xùn)練。TEACCH適用于所有形式的孤獨(dú)癥，如嬰幼兒孤獨(dú)癥到成年孤獨(dú)癥，從低功能孤獨(dú)癥到高功能孤獨(dú)癥。Panerai等對24例孤獨(dú)癥兒童采用TEACCH訓(xùn)練3年，研究結(jié)果表明，兒童在生活技能、社交技能、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)技能和適應(yīng)能力方面都有明顯改善，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p≤0.05)。Probst等也報(bào)道TEACCH可以提高孤獨(dú)癥兒童的生活技能，改善孤獨(dú)癥行為(重復(fù)刻板行為、自我傷害行為等)。

國內(nèi)香港學(xué)者Tsang等選取18例平均年齡為3 - 5歲的孤獨(dú)癥兒童為TEACCH干預(yù)組，16例平均年齡為3 - 5歲11個(gè)月的患兒為對照組，給予非TEACCH訓(xùn)練，兩組基線情況無明顯差別。訓(xùn)練12個(gè)月后，干預(yù)組與對照組相比在認(rèn)知、大運(yùn)動(dòng)(p≤0.05)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)(p≤0.01)模仿能力、手眼協(xié)調(diào)以及生活技能(p≤0.01)方面有更顯著的進(jìn)步，但在交流能力方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄒小兵等用TEACCH訓(xùn)練孤獨(dú)癥兒童6個(gè)月，研究報(bào)道在語言、感知覺、社交以及行為方面，實(shí)驗(yàn)組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

3 關(guān)鍵反應(yīng)治療

關(guān)鍵反應(yīng)治療由Koegel等最早提出，是一種運(yùn)用發(fā)展的方法和ABA程序針對孤獨(dú)癥兒童的綜合性的治療服務(wù)模式。所謂的“關(guān)鍵反應(yīng)”也就是指兒童在學(xué)習(xí)動(dòng)力、自我控制力、對不同環(huán)境線索的反應(yīng)和交往的主動(dòng)性等關(guān)鍵領(lǐng)域的技能習(xí)得。Voos等的研究表明，經(jīng)過對2名孤獨(dú)癥兒童4個(gè)月的PRT干預(yù)，他們在行為測量方面進(jìn)步突出，且與正常兒童對應(yīng)的腦區(qū)對社會(huì)刺激表現(xiàn)出更高的激活度。杜向陽等研究發(fā)現(xiàn)PRT模式的優(yōu)勢在于通過治療專員培訓(xùn)和督導(dǎo)干預(yù)實(shí)施者(如家長)的方式，從而對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行有效干預(yù)。在干預(yù)的方式方法方面，PRT特別強(qiáng)調(diào)對孤獨(dú)癥兒童的父母進(jìn)行教育訓(xùn)練，從而抓住了最關(guān)心和在乎孤獨(dú)癥兒童成長的中介者。

4 SCERTS 模式

SCERTS模式主要從社會(huì)交際、情緒調(diào)節(jié)和交互支持三個(gè)維度開展干預(yù)，通過使用非常個(gè)性化的、能夠解決每一位孤獨(dú)癥兒童基本缺陷的方法來直接解決其核心障礙為目的，運(yùn)用兒童的優(yōu)勢能力和自然動(dòng)力來平衡其弱勢部分。SCERTS模式的創(chuàng)立者 Prizant 和 Wetherby 等認(rèn)為，此模式中使用的方法取自一些得到良好實(shí)證支持的方法，能夠反映當(dāng)代孤獨(dú)癥領(lǐng)域內(nèi)公認(rèn)的“最佳方法”。Bodfish認(rèn)為SCERTS 模式的特點(diǎn)是具有綜合性，主要在理解孤獨(dú)癥兒童與環(huán)境和他人互動(dòng)的方式，充分的家庭生活背景和功能性的任務(wù)要求等方面，根據(jù)兒童心理發(fā)展的需要，制定的訓(xùn)練方案是高度結(jié)構(gòu)化的，通過身邊成人及兒童玩伴的關(guān)心和幫助，利用有效的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，隨時(shí)進(jìn)行干預(yù)，這符合目前早期干預(yù)方法的趨勢和要求。

5 感知覺統(tǒng)合訓(xùn)練療法

針對孤獨(dú)癥兒童在感知覺方面表現(xiàn)的各種癥狀，研究者們提出了感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練兩種方法。

美國心理學(xué)家、醫(yī)師Ayres創(chuàng)立的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，主要目的在于通過提供一些前庭的、觸覺的和本體感覺的刺激來提高大腦的感覺加工能力。這種訓(xùn)練一般由職業(yè)治療師來實(shí)施，包括蕩吊床、平衡木和撫摸、敲擊兒童的身體等。

聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練(Auditory Integration Training，AIT)由G.Beard在1982年提出，是一種通過讓兒童聆聽經(jīng)過調(diào)制的音樂來矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象,并刺激腦部活動(dòng),從而改善語言障礙、交往障礙、情緒失調(diào)和行為紊亂的全新的音樂療法，目的在于解決聽覺的失真、過度敏感以及聽覺加工異常等問題。過度敏感的聽覺會(huì)影響兒童的注意力、理解力和學(xué)習(xí)能力。這種訓(xùn)練要求兒童每天參加2段為時(shí)30分鐘的訓(xùn)練，總共10天。解金娜等研究表明，患者接受聽覺統(tǒng)合治療后病情有不同程度的改善，可以作為孤獨(dú)癥兒童臨床康復(fù)治療的有效手段之一。

6 關(guān)系發(fā)展干預(yù)療法

人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)方案(Relation-ship Development Intervention，RDI)，由美國臨床心理學(xué)家Gutstein博士提出，針對孤獨(dú)癥兒童的共同注意、與他人分享樂趣、連續(xù)性裝扮游戲、敘述式交流和社會(huì)參照與觀點(diǎn)采擇等經(jīng)驗(yàn)分享能力的五大核心缺陷，旨在培養(yǎng)孤獨(dú)癥和其他交往障礙兒童人際互動(dòng)和社交技巧。Gutstein 報(bào)道通過 RDI干預(yù)，患兒孤獨(dú)癥癥狀，尤其是社交障礙、刻板性、適應(yīng)能力有比較明顯的改善。另有學(xué)者 Mahone等報(bào)道 RDI可以改善患兒的社會(huì)情感功能。田金來以RDI理論為基礎(chǔ)，對一名隨班就讀的高功能孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行人際交往能力改善的研究，結(jié)果顯示經(jīng)過RDI游戲活動(dòng)干預(yù)，個(gè)案的社會(huì)交往行為發(fā)生了顯著的變化，干預(yù)方案有效。這與王娜等的研究結(jié)果一致。

7 音樂療法

音樂療法是一種系統(tǒng)性康復(fù)方案，其涵蓋了心理學(xué)、音樂、醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，認(rèn)為音樂及音響的激發(fā)力可以觸到潛意層面識(shí)，從而引起自閉癥兒童有意識(shí)或無意識(shí)的反應(yīng)。在安全的、無威脅的音樂環(huán)境下，可以消退自閉癥兒童的心理防御機(jī)制，促使兒童與外界互動(dòng)，學(xué)會(huì)理解、聽從指令、表達(dá)自己的想法等，以此強(qiáng)化整體康復(fù)效果。段奕對90例孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行結(jié)合音樂療法的干預(yù)，其結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)，發(fā)現(xiàn)該法可顯著提高孤獨(dú)癥患兒的語言表達(dá)和語言理解的能力，有助于改善孤獨(dú)癥兒童的語言發(fā)展障礙。

8 地板時(shí)光療法

美國長期從事特殊兒童教育訓(xùn)練的腦神經(jīng)科醫(yī)師Greenspan根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展了地板時(shí)光(floor time)療法，因兒童的活動(dòng)通常在地板上進(jìn)行而得名。地板時(shí)光療法強(qiáng)調(diào)在家庭環(huán)境中，以兒童為主導(dǎo)，通過父母與兒童共同參與的創(chuàng)造性的活動(dòng)和游戲，強(qiáng)調(diào)兒童情感體驗(yàn)的形成，促進(jìn)親子關(guān)系和社會(huì)交往能力的發(fā)展。地板時(shí)光干預(yù)法的目標(biāo)是為了幫助兒童實(shí)現(xiàn)心理發(fā)展的六個(gè)基本能力：(1)能有效表達(dá)自己的興趣和感受，具備情緒體驗(yàn)和自我調(diào)節(jié)的能力；(2)與父母等重要的人在互動(dòng)性的日常經(jīng)驗(yàn)中體驗(yàn)到親密感的能力；(3)與他人進(jìn)行密切接觸、相互影響的雙向溝通能力；(4)豐富復(fù)雜的表情表達(dá) (動(dòng)作或言語) 能力；(5)通過想象和游戲產(chǎn)生觀念的想象能力；(6)在各種不同觀念之間建立聯(lián)系的能力，即現(xiàn)實(shí)構(gòu)想和邏輯建構(gòu)的能力。一般每天安排 10次活動(dòng)，每次20-30分鐘。Cartwright等報(bào)道地板時(shí)光可以改善患兒的認(rèn)知、社交能力。Pajareya等運(yùn)用地板時(shí)光訓(xùn)練法對學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童每周進(jìn)行15.2h的訓(xùn)練,3個(gè)月后用3種不同的孤獨(dú)癥量表測評，均顯示被試的情緒和人際交往問題得到改善。目前這一方法在美國獲得了較高的評價(jià)。

9 小 結(jié)

通過以上干預(yù)方法的概述，可以發(fā)現(xiàn)這些孤獨(dú)癥干預(yù)方法未來的發(fā)展趨勢：(1)教學(xué)方法和環(huán)境的自然化、多元化重視度增強(qiáng)，更加強(qiáng)跨情境化的技能調(diào)獲得。(2)對于家長參與和正常同伴介入的作用更加注重，強(qiáng)調(diào)融合教育。(3)通過兒童的優(yōu)勢能力來克服其弱勢能力，如使用豐富多彩的圖畫來作為語言溝通能力的輔助。同時(shí)我們也不難發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于孤獨(dú)癥的干預(yù)方法存在以下幾個(gè)問題：(1)國內(nèi)研究少，樣本量小，不能大范圍涵蓋。(2)大部分研究是在研究機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境下進(jìn)行的，對于不同情境中、不同醫(yī)療條件下或者不同社區(qū)生活條件下各種干預(yù)方法的有效性是否存在差異尚不明確。(3)大多數(shù)干預(yù)方法的效果追蹤研究還僅限于短時(shí)間的橫向研究，關(guān)于預(yù)后評價(jià)的指標(biāo)少，對孤獨(dú)癥兒童成年后的長期隨訪幾乎沒有。雖然國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致，但中外文化有差異，國內(nèi)外兒童在情緒管理、語言發(fā)展及社會(huì)交往方面也有不同，所以我們需要在在運(yùn)用干預(yù)方法時(shí)根據(jù)我國孤獨(dú)癥兒童的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整完善。