趙 冰 吳 冰 張 琳 陳佳佳 李 燕 劉麗新

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 遼寧 沈陽(yáng) 110024

規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn)是保證護(hù)士獲得及更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的重要途徑；關(guān)系到護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。[1]丁炎明等[2]研究建議醫(yī)院層面建立護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度。目前有關(guān)護(hù)士培訓(xùn)的研究有很多。但是利用質(zhì)性研究和利用質(zhì)量管理工具系統(tǒng)梳理、深層次探討、分析護(hù)士對(duì)于培訓(xùn)工作的需求和意愿的研究卻鮮有報(bào)道。[3-4]要將臨床護(hù)士分層次培訓(xùn)工作做到高效率、高質(zhì)量、規(guī)范化，首要問(wèn)題應(yīng)該是解決目前存在的問(wèn)題，解決問(wèn)題的第一步是要挖掘問(wèn)題[5]，在梳理錯(cuò)綜復(fù)雜的問(wèn)題時(shí)如果借助科學(xué)的質(zhì)量管理工具會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。KJ法是質(zhì)量管理新七大工具，又名“發(fā)想法”[6],是日本文化和人類(lèi)學(xué)家川喜田二郎教授研究的一種創(chuàng)造性思考及解決問(wèn)題的方法，以其姓名的首字母命名。它立足于事實(shí)，依照相互的親和性加以歸類(lèi)整合，使事實(shí)以及關(guān)系明朗清晰[7]。它對(duì)于具有大量的描述性資料的整理、歸類(lèi)是一個(gè)特別有效的方法[8]。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的公立三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)放床位1600張，現(xiàn)有注冊(cè)護(hù)士922人,目前的培訓(xùn)模式是以核心能力為基礎(chǔ)的分層次培訓(xùn)模式。2019年4-5月，采取目的抽樣法按照年齡、身份、科室、職稱(chēng)、能級(jí)、學(xué)歷，選擇符合納入條件的護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士為訪談對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)思維清晰，具有較好的理解及表達(dá)能力。(2)知情同意，愿意接受本研究。樣本數(shù)量以訪談信息飽和，不再出現(xiàn)新的主題為止。共訪談12名護(hù)士長(zhǎng)和12名護(hù)士。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究,半開(kāi)放式焦點(diǎn)小組訪談的方法，根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)查閱的結(jié)果確定訪談提綱。先對(duì)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士進(jìn)行訪談，根據(jù)訪談的結(jié)果完善訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容：各層級(jí)護(hù)士的特點(diǎn)？各層級(jí)護(hù)士的工作內(nèi)容？對(duì)于各層級(jí)護(hù)士已經(jīng)制定的核心能力培訓(xùn)目標(biāo)中，您認(rèn)為是否合適？對(duì)于護(hù)目前采用的培訓(xùn)方案中護(hù)理培訓(xùn)核心課程條目，您認(rèn)為有哪些需要補(bǔ)充？對(duì)于科室培訓(xùn)計(jì)劃制定方面，您認(rèn)為是否有需要改進(jìn)的地方？您對(duì)各能級(jí)護(hù)士培訓(xùn)的建議？您認(rèn)為目前護(hù)理部的培訓(xùn)工作存在哪些問(wèn)題？

1.2.2資料收集 兩組訪談對(duì)象分別訪談，正式開(kāi)始之前，再次向受訪者說(shuō)明本次訪談的目的和意義、全程錄音的必要性以及匿名原則，在受訪對(duì)象知情同意后，開(kāi)始訪談，訪談時(shí)間每組為40-50分鐘。在訪談過(guò)程中，注意觀察訪談對(duì)象的表情、肢體動(dòng)作等，并做好記錄。

1.2.3資料整理與分析 受訪12名護(hù)士長(zhǎng)按照能級(jí)編號(hào)為H1-H12；護(hù)士編號(hào)按照能級(jí)分別為：N001-N002,N101-N103,N201-N205,N301-N302。最終采用KJ法對(duì)主題進(jìn)行歸納和整合[10-11]。經(jīng)KJ圖歸納、整理分析護(hù)理人員對(duì)于目前護(hù)理培訓(xùn)模式的感受、建議以及培訓(xùn)需求。

2 結(jié) 果

共歸納出管理因素、培訓(xùn)課程實(shí)施、分層次培訓(xùn)需求以及培訓(xùn)考核形式4個(gè)一級(jí)主題,10個(gè)二級(jí)主題，45個(gè)三級(jí)主題。護(hù)理人員對(duì)于目前培訓(xùn)模式的感受、建議以及培訓(xùn)需求KJ圖見(jiàn)圖2.1(請(qǐng)掃描標(biāo)題右側(cè)二維碼查看)。

2.1一級(jí)主題 1 管理因素：宏觀政策面：如H03：“按照科室的護(hù)士人數(shù)，各能級(jí)都是有比例限制的，有些科室怕自己科室高能級(jí)的名額浪費(fèi)，勉強(qiáng)給護(hù)士賦分，造成了高能級(jí)低能力的現(xiàn)狀?！比鏗08：“我們臨床護(hù)士短缺，護(hù)理部有些培訓(xùn)課程每場(chǎng)只能容納170人左右，想聽(tīng)的護(hù)士聽(tīng)不到，在場(chǎng)內(nèi)護(hù)士，有的不愿意聽(tīng)，可以采用網(wǎng)絡(luò)形式，這樣大家能各取所需?！?/p>

2.2一級(jí)主題2 培訓(xùn)課程實(shí)施 ：如N205：“我在美國(guó)研修時(shí)候?qū)τ谒齻兊膶W(xué)習(xí)課程安排覺(jué)得很好，大家可以根據(jù)自己的興趣選擇課程，而且學(xué)習(xí)積極性很高。”如N201:“在科室只有我一個(gè)N3護(hù)士，除了護(hù)士長(zhǎng)就沒(méi)有人能給我講授我需要的一些東西，所以經(jīng)常和N2護(hù)士一起參加培訓(xùn)，科室層面上我?guī)缀鹾蚇2接受的是一樣的培訓(xùn)?！?/p>

2.3一級(jí)主題3 分層培訓(xùn)需求：如H10:“按照能級(jí)進(jìn)階的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，N3側(cè)重于急危重癥的培訓(xùn)，但是目前臨床護(hù)士非常短缺，很多N1的護(hù)士都會(huì)上夜班，如果在低年資不加強(qiáng)重癥培訓(xùn)，那么護(hù)士在處理急危重癥的患者方面就會(huì)容易出現(xiàn)問(wèn)題，畢竟工作經(jīng)驗(yàn)少?！比鏝203：“我希望可以在臨床教學(xué)方法方面得到一些培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，提升自己的教學(xué)能力。”

2.4一級(jí)主題4 培訓(xùn)考核形式：如H12：“每場(chǎng)面授培訓(xùn)之后護(hù)理部都會(huì)將課件傳給我們，很多內(nèi)容是理解不了的，希望能看看到錄制的課程，哪怕是錄屏講解的課程?！比鏗05：“很多考核內(nèi)容脫離專(zhuān)科臨床實(shí)踐，造成考前突擊，考后遺忘，效果不理想?！?/p>

3 討 論

3.1完善護(hù)理培訓(xùn)制度政策 將培訓(xùn)與職業(yè)生涯規(guī)劃結(jié)合 2016年我國(guó)剛開(kāi)始實(shí)施新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)[9]，但是對(duì)于其他能級(jí)的護(hù)士目前我院和國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院一樣實(shí)施分層次管理和培訓(xùn)，但是由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指向，在培訓(xùn)方面存在很多困惑和疑點(diǎn)。在這種情況下醫(yī)院就要充分分析目前整個(gè)護(hù)士群體的現(xiàn)狀，制定和完善制度并且建立可持續(xù)性的培訓(xùn)模式。醫(yī)院管理層并沒(méi)有重視培養(yǎng)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)觀，對(duì)于護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃并沒(méi)有做專(zhuān)門(mén)的引導(dǎo)培訓(xùn)，使護(hù)士意識(shí)到只有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提升專(zhuān)業(yè)技能和知識(shí)儲(chǔ)備才是走向護(hù)理專(zhuān)家道路的必經(jīng)途徑。從而激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)欲望、樹(shù)立職業(yè)自信心。作為護(hù)理管理人員，應(yīng)重視其職業(yè)期望滿足，加強(qiáng)職業(yè)生涯教育，從而降低離職意愿和離職行為，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍[10-12]。

3.2 合理安排課程實(shí)施 提升師資選拔標(biāo)準(zhǔn) 在訪談中，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士們而且認(rèn)為目前護(hù)理培訓(xùn)工作確實(shí)有很多需要改進(jìn)的地方，訪談結(jié)果顯示很多問(wèn)題與目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)存在問(wèn)題相符諸如：培訓(xùn)模式傳統(tǒng)、培訓(xùn)方式單一，培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)，護(hù)士參與興趣不高；落實(shí)形式化等。在各專(zhuān)科領(lǐng)域，有些課程需要專(zhuān)業(yè)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富且具備科研能力的專(zhuān)業(yè)人員講授，目前的臨床一線護(hù)士，很多人員具備豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)和理論基礎(chǔ)，但是在科研領(lǐng)域及疾病發(fā)病機(jī)制以及病因病理、解剖學(xué)等方面的理論基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)性可能沒(méi)有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的深厚，所以在講課的深度和專(zhuān)業(yè)性方面比較有限。所以，無(wú)論從護(hù)理部層面還是可是培訓(xùn)的層面，開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)是必須開(kāi)展的舉措；并且制定較高的培訓(xùn)師資選拔標(biāo)準(zhǔn)。

3.3結(jié)合臨床實(shí)際分析培訓(xùn)需求 課程設(shè)置靈活進(jìn)階 從訪談中得出目前各個(gè)能級(jí)護(hù)士對(duì)于綜合能力提升的培訓(xùn)需求非常迫切，但是通過(guò)Colaizzi和KJ圖歸類(lèi)分析又能得出，其實(shí)與現(xiàn)有的各能級(jí)的崗位要求是相符的，但經(jīng)過(guò)分析問(wèn)題清晰的浮現(xiàn)就是在培訓(xùn)課程設(shè)置方面我們需要調(diào)整。而且從訪談中看出，由于人力資源等原因的限制，目前護(hù)士從事的工作很多都和自己的能級(jí)不相符。也就是說(shuō)分層次培訓(xùn)的現(xiàn)有課程設(shè)置是和臨床實(shí)際不相符的，這樣就會(huì)間接導(dǎo)致護(hù)士降低學(xué)習(xí)熱情，不利于護(hù)理人才的培養(yǎng)。

3.4培訓(xùn)考核形式多樣化 革新刻板理念 臨床護(hù)理管理者和護(hù)士們很清晰的在訪談中傳遞的信息是對(duì)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)和考核模式都比較抵觸，而且以往的護(hù)士考核中存在普遍現(xiàn)象，既護(hù)士刻板固定的思維模式導(dǎo)致評(píng)判性思維能力較差。例如護(hù)士在操作考核中完全按照視頻中去做，不懂得融會(huì)貫通，甚至跟患者溝通的臺(tái)詞也一成不變。所以，在臨床工作普遍繁忙、床護(hù)比不達(dá)標(biāo)的情況下。如何讓護(hù)理培訓(xùn)真正吸引護(hù)理人員，達(dá)到所學(xué)級(jí)所用，并且通過(guò)考核發(fā)現(xiàn)整個(gè)培訓(xùn)體系和護(hù)士工作存在的問(wèn)題，而不是刻板的考核，是我們?cè)诮酉聛?lái)護(hù)理培訓(xùn)和考核的模式上急需改進(jìn)的。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)半開(kāi)放式焦點(diǎn)小組訪談的結(jié)果分析以及KJ法的歸納、分析；可以清晰的顯示目前我院護(hù)士對(duì)于目前所實(shí)施的培訓(xùn)模式的真實(shí)看法、建議以及各能級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)需求，為新的培訓(xùn)模式的構(gòu)建提供的有針對(duì)性的方向指引。但是，對(duì)于目前我院護(hù)理人員在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域里以及核心能力存在哪些客觀問(wèn)題，還需要量性研究的分析，例如核心能力測(cè)評(píng)量表結(jié)合專(zhuān)業(yè)考核結(jié)果分析等等。這也是在新的培訓(xùn)模式構(gòu)建時(shí)將會(huì)進(jìn)行的進(jìn)一步研究。