沙 莎 吳 仙 王 勇

西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院腎內(nèi)科,云南 西雙版納 666100

1 臨床資料

患者女性，67歲，因“維持性血液透析2年余,血透管欠通暢2月余”2019年3月入我科。既往多次在我院住院治療，明確診斷為慢性腎臟病，2016年9月因腎功能進(jìn)展至尿毒癥期，在我科住院期間予以放置右頸內(nèi)靜脈臨時血透管，開始行規(guī)律維持性血液透析治療，當(dāng)時予以評估雙上肢血管條件，無行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)條件，征得家屬同意后予以更換成右頸內(nèi)靜脈長期雙腔血透管，置管順利，術(shù)后使用通暢，后好轉(zhuǎn)出院，出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)行血透治療，但近2月來，血透管欠通暢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予反復(fù)尿激酶封管等處理效果仍欠佳，遂再來我院，溝通后予以行右頸內(nèi)靜脈長期血透管拔管術(shù)+B超引導(dǎo)下左頸內(nèi)靜脈長期雙腔血透管植入術(shù)，手術(shù)順利，患者無不適，術(shù)后急診胸片示：血液透析導(dǎo)管遠(yuǎn)端約在左縱膈第七胸椎水平，心臟彩超示：冠狀靜脈竇(內(nèi)徑約0.9cm)增寬，左永存左上腔靜脈內(nèi)徑約0.8cm。術(shù)后密切觀察兩天，無特殊不適，于置管后第三天行透析治療，上機(jī)時引血通暢，血流量180-240ml/min，透析中生命體征平穩(wěn)，無心悸、胸悶等不適，現(xiàn)已規(guī)律透析16月余，血透管使用通暢，隨訪無特殊情況。

2 討 論

永存左上腔靜脈(PLSVC)是胸腔血管畸形的一種類型，普通人較少見，發(fā)病率為0.3%-0.5%，但在合并先天性心臟病人群中發(fā)病率可達(dá)4%[1]。它是由胚胎發(fā)育過程中，左前主動脈未能正常退化或退化不完全，導(dǎo)致左Cuvier導(dǎo)管增粗形成，可單獨(dú)存在，或與右上腔靜脈同時存在(即雙上腔靜脈)[2],根據(jù)血流動力學(xué)特點(diǎn)不同可分為4型：A型，左上腔靜脈引流入冠狀靜脈竇，伴冠狀靜脈竇增粗，竇口擴(kuò)大，血液回流到右心房；B型，左上腔靜脈經(jīng)冠狀靜脈竇與左心房交通；C型，左上腔靜脈直接開口于左心房頂部；D型，冠狀靜脈竇缺如，左上腔靜脈匯入左肺靜脈再入左心房[3]。

臨床多為A型，患者一般無癥狀或血流動力學(xué)改變，難以通過一般的體檢及治療檢查發(fā)現(xiàn)，通常是在對上腔靜脈進(jìn)行侵入性檢查、治療中發(fā)現(xiàn)，如中心靜脈置管、心臟起搏器、心導(dǎo)管等〔4〕，該文中患者就如此。

目前臨床上發(fā)現(xiàn)無癥狀PLSVC手段有：(1)CTA或 DSA：心導(dǎo)管血管造影示PLSVC確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是需詳細(xì)了解左上腔靜脈的走行路徑、匯入部位等時應(yīng)選擇血管造影；(2)超聲心動圖：為無創(chuàng)性檢查的首選，由于左上腔靜脈大多經(jīng)冠狀靜脈竇匯入右心房，增加的血流可使冠狀靜脈竇增寬，從而使擴(kuò)張的冠狀靜脈竇作為診斷的重要線索，但是在未引起明顯冠狀靜脈竇擴(kuò)張或左上腔靜脈未回流入冠狀靜脈竇時，容易出現(xiàn)漏診[5]，但因該檢查經(jīng)濟(jì)、操作簡便，臨床上常作為篩查的首選。(3)螺旋CT平掃重組影像：當(dāng)存在左上腔靜脈時，CT影像表現(xiàn)為主動脈弓左側(cè)邊界清楚結(jié)節(jié)影，連續(xù)出現(xiàn)至少3各層面，可伴隨冠狀竇增粗，顯示左上腔靜脈在心臟上方的連接、走行及比鄰。

經(jīng)永存左上腔置管行血液透析并發(fā)癥及可行性分析：回顧分析我院該例及檢索近10年文獻(xiàn)進(jìn)行分析18例[1,4，5-11]，其中僅有1例術(shù)前明確左上腔靜脈存在，余17例術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)。其中4例為臨時血透管，余均為半永久血透管。其中絕大部分手術(shù)過程順利，僅有1例術(shù)中導(dǎo)管穿入胸腔出現(xiàn)血胸。1例在術(shù)后出現(xiàn)心律失常 ,6例使用中血流量不足，余均可使用2-15個月不等，本院病例目前隨訪已使用16月余，透析中引血通暢，流量可達(dá)260 ml/min?？偨Y(jié)經(jīng)左上腔靜脈放置血液透析導(dǎo)管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為(1)血管穿通傷；(2)血流量不足；(3)可能誘發(fā)心律失常；甚至有文獻(xiàn)報道引發(fā)迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)呼吸、心臟驟停。文獻(xiàn)提示，經(jīng)左上腔靜脈放置透析用導(dǎo)管(臨時及帶隧道滌綸導(dǎo)管)安全可行的條件為：①PLSVC 經(jīng)冠狀竇匯入右心房，無心臟畸形；②導(dǎo)管尖端最好位于右心房與冠狀竇連接處的穹頂端，保證有足夠的流量，且能避免冠狀竇血栓形成[6]；③置管過程及透析中，患者無心絞痛癥狀，心電圖、心電監(jiān)護(hù)無心律失常表現(xiàn)。

3 總 結(jié)

血管通路質(zhì)量直接影響患者的透析和生存質(zhì)量，對于內(nèi)瘺失敗或成熟過渡期、危重急性患者，經(jīng)中心靜脈放置透析用導(dǎo)管亦被廣泛運(yùn)用，而頸內(nèi)靜脈置管為最優(yōu)先的選擇。永存左上腔作為胸腔血管常見的類型，值得我腎內(nèi)科醫(yī)生引起注意。透析用導(dǎo)管置入永存左上腔用于長期血管通路，雖不是優(yōu)選，但如果注意①術(shù)前超聲心動圖除外胸腔畸形；②術(shù)中操作不粗暴，避免血管穿通傷；③術(shù)中術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，注意什么體征，警惕心律失常發(fā)生；④術(shù)后常規(guī)行胸片評估導(dǎo)管尖端位置，若位于左縱隔、主動脈等非常規(guī)位置，若生命體征平穩(wěn)，不要急于拔管，通過血?dú)夥治觥⒊曅膭訄D、CT、CTA、血管造影等確胸腔血管畸形，尤其是最常見的PLSVC的存在，結(jié)合影像學(xué)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，保證導(dǎo)管通暢。注意了以上4點(diǎn)的，對于無法行自體及人造血管內(nèi)瘺，且存在左上腔的患者，也可評估具體情況，將血液透析導(dǎo)管置入永久左上腔靜脈內(nèi)，但置管尖端最好位于右心房入口上方穹窿處。