精神異?；颊叩臄嗤笤僦惭芯?/h1>
2021-04-03 20:58:25譚周勇傅小寬劉英男魏瑞鴻劉效民莊永青
當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年24期
譚周勇，傅小寬，劉英男，魏瑞鴻，劉效民，莊永青
（深圳市人民醫(yī)院手顯微外科，廣東 深圳 518020）
手是人們?nèi)粘趧?dòng)活動(dòng)的重要器官，如患者因意外損傷了手甚至造成斷腕，將嚴(yán)重影響日常工作及生活，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，斷腕再植已獲得較高的成活率。精神異常斷腕患者因不能完全配合手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)治療，因此，功能恢復(fù)效果不佳，精神異常患者的斷腕再植是手顯微外科治療的難點(diǎn)。本院自2012年1月至2016年8月采用顯微外科技術(shù)對(duì)3例精神異常的斷腕患者進(jìn)行再植修復(fù)，旨在探究精神異常且需進(jìn)行斷腕再植患者的手術(shù)治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取本院手顯微血管外科2012 年1 月至2016年8月收治的因精神異常自行菜刀砍傷導(dǎo)致斷腕患者3例，其中男2例，女1例；年齡31～58歲?；颊邠p傷均為刀砍傷，手腕完全離斷。離斷平面狀況為：近排腕骨處離斷2例，遠(yuǎn)排腕骨處離斷1 例，缺血時(shí)間2～8 h，平均4 h。離斷肢體均由家屬毛巾包裹送往醫(yī)院。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前處理 手術(shù)室溫度25 ℃，患者均采用全身麻醉，殘端及離斷肢體均采用雙氧水、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)清洗致無(wú)明顯肉眼污物，清創(chuàng)肢體內(nèi)的所有異物，0.1%安多福浸泡傷口，再常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪巾，上氣囊止血帶，維持壓力45 kPa，在止血后進(jìn)行清創(chuàng)。對(duì)于腕部完全離斷者，術(shù)中按組織解剖層次由淺入深，先清理壞死及不健康的皮膚組織，再清理深面壞死及不健康的肌肉組織，肌肉組織盡量擴(kuò)大清創(chuàng)，因肌肉組織是最先壞死的組織，血管及神經(jīng)組織除清理明顯壞死的組織外，還需在顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，力求保證組織健康且不過(guò)度缺損，最后清理骨質(zhì)。除骨質(zhì)已不適合修復(fù)或不便再植外，一般不去除近排腕骨。
1.2.2 手術(shù)標(biāo)記 采用9.0 無(wú)損傷線在組織外?？p合1 針，用以標(biāo)記頭靜脈、橈神經(jīng)淺支、手背尺側(cè)靜脈、尺神經(jīng)手背支、橈動(dòng)、靜脈、尺動(dòng)、靜脈、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)伸肌腱、示指、中指、環(huán)指、小指伸肌腱、小指固有伸肌腱及示指、中指、環(huán)指、小指指深屈肌腱（指淺屈肌腱常規(guī)不縫合，當(dāng)指深屈肌腱縫合困難時(shí)使用指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位縫合指深屈肌腱遠(yuǎn)端）。
1.2.3 骨骼重建及血管吻合 采用斯氏針進(jìn)行簡(jiǎn)單、迅速、有效的固定骨折斷端，使用2.0 斯氏針交叉固定斷腕于肢體近端的橈骨處，盡量不縮短骨折斷端，從而為快速重建斷端的血液循環(huán)提供良好的支架功能[1-3]。用1%肝素鹽水灌洗斷掌血管，壓力不可過(guò)大，使灌洗液由斷端靜脈流出，至澄清為止，顯微鏡下再次行血管清創(chuàng)，按先靜脈后動(dòng)脈的順序，9-0血管無(wú)損傷線吻合血管斷端，完成尺、橈動(dòng)脈及伴行靜脈的吻合，淺靜脈主要包括手背尺側(cè)靜脈、頭靜脈及腕背靜脈2～3支，吻合多條靜脈。吻合動(dòng)脈靜脈比例＜1∶2。
1.2.4 神經(jīng)及肌腱修復(fù) 完成血管吻合及血液通路開放后，手術(shù)顯微鏡下行神經(jīng)二次清創(chuàng)修復(fù)，采取外膜吻合法，使用9-0/l1-0無(wú)損傷線吻合離斷神經(jīng)[4]，采用改良Kessler法、4.0薇喬線縫線修復(fù)肌腱，縫合拇長(zhǎng)屈肌肌腱、示指、中指、環(huán)指、小指指深屈肌腱，背側(cè)縫合拇長(zhǎng)伸肌腱、拇短伸肌腱、示指、中指、環(huán)指、小指伸肌腱及小指固有神經(jīng)、示指固有伸肌腱、橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)伸腕短肌腱、尺側(cè)伸腕肌腱。如果伸肌腱或屈肌腱縫合困難或張力過(guò)高，可使用剩余的肌腱完成肌腱轉(zhuǎn)位縫合，掌側(cè)可使用近端的指淺屈肌腱縫合遠(yuǎn)端的指深屈肌腱，背側(cè)可使用小指固有伸肌腱和示指固有伸肌腱完成轉(zhuǎn)位縫合其他必須縫合的伸肌腱。
1.3 術(shù)后處理 手術(shù)完成后，前臂石膏托外固定功能位，即腕關(guān)節(jié)背伸約30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，指間關(guān)節(jié)可伸直位，防止患者多動(dòng)導(dǎo)致再次離斷或損傷再植創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)采用抗炎、抗血管痙攣、抗凝治療，密切觀察斷腕末梢血運(yùn)情況。第1～2天，每小時(shí)測(cè)皮膚、觀血運(yùn)1次，第3天后改為每4小時(shí)1 次，抗生素使用3 d 停用，抗凝、抗血管痙攣治療1 周，1周后停藥。
2 結(jié)果
3 例患者均斷腕再植成活并成功隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月。3例患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，再植肢體外形、肢體成活及功能恢復(fù)良好，患者經(jīng)術(shù)后功能重建能進(jìn)行寫字、拿水杯等一般活動(dòng)。
3 討論
3.1 麻醉 麻醉方式建議采用全麻，因在全麻狀態(tài)下醫(yī)生才能順利完成手術(shù)，不建議臂叢等麻醉，因患者可能會(huì)出現(xiàn)攻擊和不配合手術(shù)的情況。
3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) 盡快恢復(fù)血流和減少再缺血發(fā)生因素為早期重建血供提供通道，縮短缺血時(shí)間，提高再植成活率及術(shù)后功能[5]。目前關(guān)于動(dòng)、靜脈吻合的順序尚存在爭(zhēng)議。有研究[6]顯示，早期吻合動(dòng)脈后再重建靜脈能明顯縮短肢體缺血時(shí)間，避免縫合后的靜脈再發(fā)生血栓。但通血后可造成組織腫脹，引起組織壓迫再缺血；有研究[7]顯示，早期吻合靜脈可減輕組織水腫，降低組織壓力和骨筋膜室綜合征發(fā)生率。骨折固定后快速且較多吻合淺靜脈，然后吻合尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，動(dòng)脈吻合后立即通血，將缺血肢體作為一般開放損傷處理，再吻合伸肌腱、屈肌腱及神經(jīng)，可縮短肢體缺血時(shí)間。通過(guò)術(shù)后觀察，該方法患者預(yù)后良好，可減少血管危象及缺血性肌肉攣縮等術(shù)后并發(fā)癥，從而增加再植成活率，同時(shí)，術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)血管不僅是斷腕再植成功的關(guān)鍵[8]，也是預(yù)防再植術(shù)中血管危象的有效手段[9]。
3.3 術(shù)后處理 申請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及精神科醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)控制患者精神，主要為鎮(zhèn)靜止痛治療，3 例患者精神癥狀均控制良好，住院期間能較好配合治療。藥物僅需采用抗凝、抗聚、抗感染治療。住院期間加強(qiáng)患者看護(hù)，要求家屬24 h陪同看護(hù)，有異常情況及時(shí)向醫(yī)護(hù)反映[10-11]。
綜上所述，精神異常的斷腕患者進(jìn)行斷腕的顯微外科手術(shù)治療，還需考慮患者的異常精神狀況，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的處理治療，增強(qiáng)精神異?；颊邤嗤笤僦彩中g(shù)的效果。
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1.2 方法
1.2.1 術(shù)前處理 手術(shù)室溫度25 ℃，患者均采用全身麻醉，殘端及離斷肢體均采用雙氧水、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)清洗致無(wú)明顯肉眼污物，清創(chuàng)肢體內(nèi)的所有異物，0.1%安多福浸泡傷口，再常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪巾，上氣囊止血帶，維持壓力45 kPa，在止血后進(jìn)行清創(chuàng)。對(duì)于腕部完全離斷者，術(shù)中按組織解剖層次由淺入深，先清理壞死及不健康的皮膚組織，再清理深面壞死及不健康的肌肉組織，肌肉組織盡量擴(kuò)大清創(chuàng)，因肌肉組織是最先壞死的組織，血管及神經(jīng)組織除清理明顯壞死的組織外，還需在顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，力求保證組織健康且不過(guò)度缺損，最后清理骨質(zhì)。除骨質(zhì)已不適合修復(fù)或不便再植外，一般不去除近排腕骨。
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1.2.3 骨骼重建及血管吻合 采用斯氏針進(jìn)行簡(jiǎn)單、迅速、有效的固定骨折斷端，使用2.0 斯氏針交叉固定斷腕于肢體近端的橈骨處，盡量不縮短骨折斷端，從而為快速重建斷端的血液循環(huán)提供良好的支架功能[1-3]。用1%肝素鹽水灌洗斷掌血管，壓力不可過(guò)大，使灌洗液由斷端靜脈流出，至澄清為止，顯微鏡下再次行血管清創(chuàng)，按先靜脈后動(dòng)脈的順序，9-0血管無(wú)損傷線吻合血管斷端，完成尺、橈動(dòng)脈及伴行靜脈的吻合，淺靜脈主要包括手背尺側(cè)靜脈、頭靜脈及腕背靜脈2～3支，吻合多條靜脈。吻合動(dòng)脈靜脈比例＜1∶2。
1.2.4 神經(jīng)及肌腱修復(fù) 完成血管吻合及血液通路開放后，手術(shù)顯微鏡下行神經(jīng)二次清創(chuàng)修復(fù)，采取外膜吻合法，使用9-0/l1-0無(wú)損傷線吻合離斷神經(jīng)[4]，采用改良Kessler法、4.0薇喬線縫線修復(fù)肌腱，縫合拇長(zhǎng)屈肌肌腱、示指、中指、環(huán)指、小指指深屈肌腱，背側(cè)縫合拇長(zhǎng)伸肌腱、拇短伸肌腱、示指、中指、環(huán)指、小指伸肌腱及小指固有神經(jīng)、示指固有伸肌腱、橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)伸腕短肌腱、尺側(cè)伸腕肌腱。如果伸肌腱或屈肌腱縫合困難或張力過(guò)高，可使用剩余的肌腱完成肌腱轉(zhuǎn)位縫合，掌側(cè)可使用近端的指淺屈肌腱縫合遠(yuǎn)端的指深屈肌腱，背側(cè)可使用小指固有伸肌腱和示指固有伸肌腱完成轉(zhuǎn)位縫合其他必須縫合的伸肌腱。
1.3 術(shù)后處理 手術(shù)完成后，前臂石膏托外固定功能位，即腕關(guān)節(jié)背伸約30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，指間關(guān)節(jié)可伸直位，防止患者多動(dòng)導(dǎo)致再次離斷或損傷再植創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)采用抗炎、抗血管痙攣、抗凝治療，密切觀察斷腕末梢血運(yùn)情況。第1～2天，每小時(shí)測(cè)皮膚、觀血運(yùn)1次，第3天后改為每4小時(shí)1 次，抗生素使用3 d 停用，抗凝、抗血管痙攣治療1 周，1周后停藥。
2 結(jié)果
3 例患者均斷腕再植成活并成功隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月。3例患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，再植肢體外形、肢體成活及功能恢復(fù)良好，患者經(jīng)術(shù)后功能重建能進(jìn)行寫字、拿水杯等一般活動(dòng)。
3 討論
3.1 麻醉 麻醉方式建議采用全麻，因在全麻狀態(tài)下醫(yī)生才能順利完成手術(shù)，不建議臂叢等麻醉，因患者可能會(huì)出現(xiàn)攻擊和不配合手術(shù)的情況。
3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) 盡快恢復(fù)血流和減少再缺血發(fā)生因素為早期重建血供提供通道，縮短缺血時(shí)間，提高再植成活率及術(shù)后功能[5]。目前關(guān)于動(dòng)、靜脈吻合的順序尚存在爭(zhēng)議。有研究[6]顯示，早期吻合動(dòng)脈后再重建靜脈能明顯縮短肢體缺血時(shí)間，避免縫合后的靜脈再發(fā)生血栓。但通血后可造成組織腫脹，引起組織壓迫再缺血；有研究[7]顯示，早期吻合靜脈可減輕組織水腫，降低組織壓力和骨筋膜室綜合征發(fā)生率。骨折固定后快速且較多吻合淺靜脈，然后吻合尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，動(dòng)脈吻合后立即通血，將缺血肢體作為一般開放損傷處理，再吻合伸肌腱、屈肌腱及神經(jīng)，可縮短肢體缺血時(shí)間。通過(guò)術(shù)后觀察，該方法患者預(yù)后良好，可減少血管危象及缺血性肌肉攣縮等術(shù)后并發(fā)癥，從而增加再植成活率，同時(shí)，術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)血管不僅是斷腕再植成功的關(guān)鍵[8]，也是預(yù)防再植術(shù)中血管危象的有效手段[9]。
3.3 術(shù)后處理 申請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及精神科醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)控制患者精神，主要為鎮(zhèn)靜止痛治療，3 例患者精神癥狀均控制良好，住院期間能較好配合治療。藥物僅需采用抗凝、抗聚、抗感染治療。住院期間加強(qiáng)患者看護(hù)，要求家屬24 h陪同看護(hù)，有異常情況及時(shí)向醫(yī)護(hù)反映[10-11]。
綜上所述，精神異常的斷腕患者進(jìn)行斷腕的顯微外科手術(shù)治療，還需考慮患者的異常精神狀況，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的處理治療，增強(qiáng)精神異?；颊邤嗤笤僦彩中g(shù)的效果。
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