樓蒙妮，吳斌，李延萍，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021）

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種以口眼干燥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，常伴有多種特異性自身抗體和外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，至少有33%患者可出現(xiàn)多器官受累表現(xiàn)，5%的患者可能發(fā)展為淋巴瘤[1-2]。盡管pSS的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但輔助性T細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）和調(diào)節(jié)性T（regulatory cell T，Treg）細(xì)胞在pSS的發(fā)病中均起重要作用?；诖?，本研究旨在闡述Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞在pSS發(fā)病機(jī)制中的研究進(jìn)展。

1 Th17細(xì)胞與原發(fā)性干燥綜合征

Th17細(xì)胞是Th譜系的一個(gè)子集，在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)促炎細(xì)胞因子IL-17和產(chǎn)生IL-17的Th17細(xì)胞在慢性炎癥的誘導(dǎo)和持續(xù)進(jìn)展中起關(guān)鍵作用[3]。有研究表明，pSS患者外周血中Th17細(xì)胞及IL-17表達(dá)較健康對(duì)照者明顯升高，共同促進(jìn)了pSS的發(fā)病[4-5]。

Th17細(xì)胞的分化需特定的細(xì)胞因子（IL-6或IL-21）與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）結(jié)合啟動(dòng)。在小鼠中TGF-β和IL-6啟動(dòng)Th17分化，在無(wú)IL-6的情況下，TGF-β和IL-21也可誘導(dǎo)Th17細(xì)胞的分化，但I(xiàn)L-6的作用更強(qiáng)[6]。而Th17細(xì)胞分泌的IL-21能通過(guò)TGF-β促進(jìn)Th17的分化，利于Th17細(xì)胞的自分泌環(huán)；在經(jīng)歷分化及擴(kuò)增后，IL-23參與Th17表型的穩(wěn)定[7]。在TGF-β和IL-6協(xié)同激活Th17分化過(guò)程中，核受體視黃酸相關(guān)的孤兒受體（ROR）γt是產(chǎn)生Th17細(xì)胞所必需的，通過(guò)RORγt轉(zhuǎn)基因小鼠分析明確RORγt在干燥綜合征淚涎腺炎發(fā)病機(jī)理中的重要作用，RORγt調(diào)控Th17細(xì)胞中的促炎基因表達(dá)[8]。有研究通過(guò)SR1001特異性抑制RORα和RORγt來(lái)阻礙Th17細(xì)胞分化，發(fā)現(xiàn)顯著改善小鼠的唾液腺分泌功能并緩解唾液腺炎；反證RORγt和Th17細(xì)胞在pSS中的發(fā)病機(jī)制[9]。在人類(lèi)細(xì)胞中，樹(shù)突細(xì)胞衍生的TGF-β對(duì)于Th17細(xì)胞的分化也必不可少，TGF-β與IL-21結(jié)合以誘導(dǎo)人Th17細(xì)胞從幼稚T細(xì)胞分化并誘導(dǎo)RORc的表達(dá)，RORc是人類(lèi)與鼠RORγt的對(duì)應(yīng)物[10]。此外，IL-1β和IL-6對(duì)于提高Th17細(xì)胞的擴(kuò)增也有重要作用，Th17細(xì)胞在TGF-β和IL-21激活后，IL-23受體也被誘導(dǎo)表達(dá)，從而使細(xì)胞IL-23的敏感性增加，繼而發(fā)揮IL-23穩(wěn)定Th17細(xì)胞的作用[11]。

Th17細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，如IL-17A，IL-17F，IL-21，IL-22等，IL-17A通常被稱(chēng)為IL-17，參與正常的生理過(guò)程，且由于其強(qiáng)烈的促炎作用在多種病理狀況（癌癥和自身免疫性疾病等）中也是一種重要的致病細(xì)胞因子[12-13]。除IL-17A外，IL-17家族中還有5個(gè)與IL-17A結(jié)構(gòu)相關(guān)的其他成員，IL-17和TNF-ɑ有協(xié)同致炎作用，并可促進(jìn)一系列黏附分子表達(dá)，參與中性粒細(xì)胞增殖、成熟和趨化，對(duì)T細(xì)胞活化起協(xié)同刺激作用[14]。一項(xiàng)在pSS中IL-17表達(dá)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)Schirmer I檢測(cè)結(jié)果與pSS患者的淚液IL-17水平呈負(fù)相關(guān)，提示pSS患者IL-17水平與干眼癥狀可能存在相關(guān)性[15]。Wu等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，阻斷IL-17可顯著改善唾液腺功能并減少pSS動(dòng)物模型的腺體炎癥，可見(jiàn)IL-17參與了pSS的發(fā)病機(jī)制。

2 Treg細(xì)胞與原發(fā)性干燥綜合征

Treg細(xì)胞是T細(xì)胞的獨(dú)特子集，在維持機(jī)體免疫耐受中發(fā)揮重要作用[17]。轉(zhuǎn)錄因子叉頭盒p3（Foxp3）的表達(dá)是Treg細(xì)胞的遺傳標(biāo)志。Treg細(xì)胞可通過(guò)多種機(jī)制抑制免疫反應(yīng)[18]，可通過(guò)表達(dá)CTLA4競(jìng)爭(zhēng)T細(xì)胞上的共刺激配體及炎性因子分泌，如抑制細(xì)胞因子IL-10或TGF-β等抑制免疫激活。另外，Treg細(xì)胞可分為天然Treg細(xì)胞（nTreg）和可誘導(dǎo)Treg細(xì)胞（iTreg）。nTreg細(xì)胞在胸腺中作為離散且基本穩(wěn)定的譜系存在，主要控制免疫耐受作用，當(dāng)nTreg細(xì)胞從胸腺移出后，在微環(huán)境因子（包括IL-2、TGF-β和PGE2）誘導(dǎo)下從幼稚前體到未成熟記憶的轉(zhuǎn)化，并最終從不成熟記憶轉(zhuǎn)化為成熟記憶細(xì)胞[19]。與nTreg細(xì)胞相反，iTreg細(xì)胞可在胸腺外在TGF-β和IL-2的誘導(dǎo)下，由幼稚CD4+T細(xì)胞形成，與nTreg比較，iTreg細(xì)胞具有更強(qiáng)的免疫抑制力[20]。

在pSS患者中關(guān)于Treg細(xì)胞數(shù)量的研究存在差異[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康志愿者比較，pSS患者的外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量減少，如Liu等[22]研究發(fā)現(xiàn)，干燥綜合征患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量較健康對(duì)照減少，且Treg細(xì)胞百分比與C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、類(lèi)風(fēng)濕因子和IgG濃度呈負(fù)相關(guān)。如Szodoray等[23]報(bào)道了pSS患者的外周血中Treg細(xì)胞減少，且在臨床表現(xiàn)較輕、未出現(xiàn)腺外表現(xiàn)的患者中更為明顯。另有研究[7]發(fā)現(xiàn)，與健康受試者比較，pSS患者外周血和唾液腺中的Treg細(xì)胞未發(fā)生變化，而Th17細(xì)胞百分比增加。這種差異可能與選取的pSS患者的疾病活動(dòng)度相關(guān)，也可能與檢測(cè)Treg細(xì)胞的方法存在差異相關(guān)，因早期檢測(cè)方法是根據(jù)CD25的表達(dá)計(jì)算循環(huán)Treg細(xì)胞的比例，隨后是通過(guò)轉(zhuǎn)錄因子FoxP3的表達(dá)鑒定Treg細(xì)胞[24]。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，pSS患者唇腺中Treg細(xì)胞增加與其在外周血液中的數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，可能與Treg細(xì)胞對(duì)抗炎癥有關(guān)，而隨著炎癥的增加和細(xì)胞因子環(huán)境有利于Th17細(xì)胞的分化和增殖，導(dǎo)致Treg細(xì)胞的數(shù)量相對(duì)減少。

3 Th17/Treg細(xì)胞平衡與原發(fā)性干燥綜合征

pSS的發(fā)生與Th17/Treg細(xì)胞失衡密切相關(guān)，其中Th17細(xì)胞可促進(jìn)自身免疫，Treg細(xì)胞可抑制自身免疫，因此，兩者失衡在pSS發(fā)病機(jī)制中均起非常重要的作用。如Yang等[11]研究結(jié)果顯示，RORγt過(guò)表達(dá)的CD4+T細(xì)胞和減少的Treg細(xì)胞可能有助于pSS樣唾液腺炎的發(fā)展。此外，Th17和Treg細(xì)胞的分化途徑密切相關(guān)。TGF-β是刺激Th17和Treg細(xì)胞分化的共有關(guān)鍵因子，對(duì)于誘導(dǎo)RORγt和FoxP3均必不可少。但單獨(dú)的TGF-β不能在體外啟動(dòng)Th17細(xì)胞分化，除非存在IL-6、IL-21促炎細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子通過(guò)激活STAT3抑制FoxP3的表達(dá)來(lái)抑制Treg細(xì)胞的分化并促進(jìn)RORγt表達(dá)以誘導(dǎo)Th17細(xì)胞的分化[26]。在沒(méi)有明顯炎癥的情況下，TGF-β促進(jìn)Treg分化，從而維持免疫耐受，這是由于FoxP3介導(dǎo)抑制RORγt的活性，導(dǎo)致IL-17和IL-23表達(dá)減少[27]。因此，IL-6和IL-21通過(guò)控制FoxP3/RORγt的平衡，在Treg和Th17細(xì)胞的相互關(guān)系中起關(guān)鍵作用[28]。

通過(guò)調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡可改善腺體的分泌功能，如Contreras Ruiz等[29]研究表明，血小板反應(yīng)蛋白衍生肽通過(guò)阻止Th17細(xì)胞的發(fā)育，促進(jìn)Treg細(xì)胞分化，減輕pSS相關(guān)的干眼癥和自身免疫性炎癥。Xu等[30]用間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）治療小鼠模型和pSS患者時(shí)發(fā)現(xiàn)MSC將T細(xì)胞導(dǎo)向Treg和Th2，同時(shí)抑制Th17和Tfh反應(yīng)，從而改善唾液腺分泌功能。Kim等[31]研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍在SS動(dòng)物模型中能抑制效應(yīng)T細(xì)胞，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，調(diào)節(jié)B細(xì)胞分化，且能減輕小鼠的唾液腺炎癥，恢復(fù)唾液流量，提示二甲雙胍有治療SS的潛力。另有研究[32]發(fā)現(xiàn)，短期低劑量的IL-2治療可恢復(fù)pSS患者外周血Th17/Treg平衡。由于Treg和Th17細(xì)胞發(fā)育具有可塑性，F(xiàn)oxP3+Treg細(xì)胞在富含IL-21和IL-6的炎癥細(xì)胞因子環(huán)境中可轉(zhuǎn)化為IL-17細(xì)胞[33]，提供從調(diào)節(jié)微環(huán)境炎癥因子恢復(fù)Th17/Treg細(xì)胞平衡的治療思路。采用托珠單抗（重組人源化抗人IL-6受體單克隆抗體）治療pSS難治性肺炎和與視神經(jīng)脊髓炎，均取得較好的臨床療效[34-35]。最近的一項(xiàng)研究[36]發(fā)現(xiàn)，IL-27治療增加IL-27缺乏的非肥胖糖尿?。╪on-obese diabetic）NOD小鼠中Treg細(xì)胞的數(shù)量，抑制Th17細(xì)胞從而恢復(fù)小鼠Th17/Treg平衡，減輕SS樣癥狀，且該研究揭示一種新的機(jī)制，即骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞通過(guò)干擾素-β誘導(dǎo)樹(shù)突狀細(xì)胞產(chǎn)生IL-27，從而恢復(fù)正常的Th17/Treg平衡，提示IL-27能成為SS治療的潛在靶點(diǎn)。

綜上所述，Th17細(xì)胞在pSS的炎癥反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮了促進(jìn)作用，而Treg細(xì)胞的減少則使維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)的作用減弱，兩者失衡誘導(dǎo)pSS的發(fā)病。但研究中還存在一些不足，一方面對(duì)于Treg細(xì)胞的標(biāo)記存在爭(zhēng)議，規(guī)范標(biāo)記法對(duì)獲得一致研究結(jié)果很有必要。另一方面多數(shù)研究?jī)H在外周血或靶器官中進(jìn)行，因此，后續(xù)研究可在受損的靶器官及外周血同時(shí)進(jìn)行，以期獲得更加有信服力的依據(jù)；同時(shí)，從pSS的Th17/Treg細(xì)胞平衡機(jī)制為本病提供了治療思路，如可靶向Th17細(xì)胞治療，也可針對(duì)促炎癥細(xì)胞因子進(jìn)行靶向抑制，調(diào)節(jié)微環(huán)境炎癥因子來(lái)恢復(fù)Th17/Treg細(xì)胞平衡。期待對(duì)Th17和Treg細(xì)胞更深入的研究能為pSS提供更多、更好的治療方法。